白雪林，陸 敏

流動人口孕產(chǎn)婦的保健水平是衡量一個國家和地區(qū)衛(wèi)生健康水平的重要指標(biāo)，隨著城市化進(jìn)程快速推進(jìn)，現(xiàn)有外來務(wù)工人員中孕產(chǎn)婦管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)，外來流動孕產(chǎn)婦保健水平不僅影響到社會安全與發(fā)展，而且關(guān)系到人口素質(zhì)和民族繁榮，是一個迫切需要改善和提高的公共衛(wèi)生管理問題。據(jù)文獻(xiàn)報道，上海市1996—2005年平均孕產(chǎn)婦死亡率為26.92/10萬，其中本市戶籍者為11.58/10萬，外來孕產(chǎn)婦為57.98/10萬，外來孕產(chǎn)婦死亡率為本市戶籍者的5倍［1］。本研究對上海市新涇鎮(zhèn)外來流動人口孕產(chǎn)婦保健管理的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析其存在的問題，為完善外來孕產(chǎn)婦保健管理政策、制度提出合理化建議，創(chuàng)造健康支持環(huán)境，提供公平、安全、有效的全程管理和服務(wù)，提高孕產(chǎn)婦保健意識和水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2006—2010年上海市長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)本市戶籍孕產(chǎn)婦與外來流動孕產(chǎn)婦保健報表等管理資料，同時采用定性訪談方法，與計生部門、民政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健院、外口辦等相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理者與工作人員20名及外來流動育齡婦女150名進(jìn)行訪談取得資料。

1.2 方法 回顧性分析孕產(chǎn)婦早孕 (妊娠＜12周)建冊、產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視等情況，對本市戶籍孕產(chǎn)婦與外來流動孕產(chǎn)婦保健現(xiàn)況、服務(wù)需求和服務(wù)利用度，進(jìn)行社會公平性分析。采用定性訪談的方法，與相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理者、工作人員及外來流動育齡婦女進(jìn)行訪談，了解流動孕產(chǎn)婦管理體制、獲得服務(wù)的現(xiàn)狀等，分析現(xiàn)行管理體制的運(yùn)作難點，對本市及外來孕產(chǎn)婦衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況進(jìn)行分析和客觀評價。針對外來孕產(chǎn)婦的保健現(xiàn)狀，就如何完善公共衛(wèi)生管理職能提出合理化建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。同組內(nèi)構(gòu)成比比較，采用多個構(gòu)成比比較的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戶籍和外來人口孕產(chǎn)婦保健管理基本情況 2006—2010年長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)外來流動人口平均總數(shù)為34 912人，其中育齡婦女占流動人口總數(shù)的44.3%，有2.62%的育齡婦女妊娠建冊，平均早孕建冊率為22.5%，遠(yuǎn)低于本市戶籍的92.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=469.90，P＜0.001);平均產(chǎn)前檢查次數(shù)為6.3次，低于戶籍人口的10.2次;產(chǎn)后訪視率為93.5%，低于戶籍產(chǎn)婦的99.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=28.51，P＜0.01)。育齡婦女早孕建冊率戶籍人口年平均增長速度為1.36%，而流動人口年平均增長速度為4.26%。產(chǎn)后訪視率戶籍人口年平均增長速度為0.25%，而流動人口年平均遞減速度為0.82%(見表1)。

表1 2006—2010年長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)戶籍和外來流動孕產(chǎn)婦保健管理狀況Table 1 Health management status of city residents and floating pregnant women in Xinjing town of changning district(2006—2010)

2.2 服務(wù)供方訪談 服務(wù)供方都認(rèn)為隨著城市化進(jìn)程的快速推進(jìn)，現(xiàn)有的外來流動人口的計劃生育、孕產(chǎn)婦管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)。要積極探索外來流動人口孕產(chǎn)婦“同宣傳、同服務(wù)、同管理”的現(xiàn)居住地工作模式，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦管理，有效控制兩個“死亡率”的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦和圍生兒的身體健康和生命安全。目前管理模式中值得肯定的一是各部門都在逐步健全和完善各項管理制度，加強(qiáng)溝通與協(xié)作。二是各部門的經(jīng)費(fèi)投入逐年增加，服務(wù)項目逐步增多，新涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點單位，承擔(dān)了市婦保所項目《全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理》，提供服務(wù)趨向于全覆蓋、全過程管理。

服務(wù)供方提出存在的問題，一是經(jīng)費(fèi)投入不均等，衛(wèi)生、計生等部門孕產(chǎn)婦管理重點在戶籍人口，社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi)投入也以戶籍人口為測算基數(shù)，忽視了外來流動人口獲得服務(wù)的公平性。對貧困流動人口保障經(jīng)費(fèi)投入尤為不足，導(dǎo)致許多流動孕產(chǎn)婦由于考慮費(fèi)用問題，選擇不進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查、不在專業(yè)醫(yī)院分娩。二是外來流動孕產(chǎn)婦基數(shù)不明確，在流動人口集聚地現(xiàn)場觀察訪談，發(fā)現(xiàn)她們流動性大，居住地不確定，不便于掌握基礎(chǔ)信息和跟蹤管理，給連續(xù)孕期保健帶來很多困難。三是體制尚不健全，制度落實不完全到位，外來流動人口孕產(chǎn)婦保健管理涉及衛(wèi)生、計生、公安、民政、婦聯(lián)、社區(qū)等多個政府相關(guān)部門，必須建立一個各管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系的系統(tǒng)管理和有效運(yùn)行的管理機(jī)制，但目前未能有效統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，責(zé)任不到位。

2.3 流動孕產(chǎn)婦保健現(xiàn)狀訪談 流動育齡婦女150人，其中有居住證100人，無居住證50人。年齡20～47歲，平均32.8歲;來上海時間約為6年;有57.0%的婦女來自安徽，來自山東、江蘇、河南的分別占11.0%、10.0%、9.0%。孕胎次1～5次，平均1.6次，接受產(chǎn)前檢查平均4.4次，外來流動孕婦不同產(chǎn)前檢查次數(shù)的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=50.5，P＜0.01)。其中檢查1～3次與0次構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而檢查1～3次與4～6次構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表 2)。有22.0%的孕婦未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，未進(jìn)行產(chǎn)前檢查者中53.5%不知道產(chǎn)前檢查的意義，38.1%認(rèn)為費(fèi)用貴，8.4%覺得交通不方便;接受產(chǎn)前檢查的孕婦有47.6%選擇在家鄉(xiāng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，有37.4%在上海進(jìn)行產(chǎn)前檢查，余15.0%同時在家鄉(xiāng)和上海進(jìn)行檢查;產(chǎn)前檢查平均費(fèi)用1 085.31元，最高達(dá)4 000.00元 (包括治療);生育的最小子女平均年齡7.9歲 (1個月～24歲);分娩地點選擇在家鄉(xiāng)者達(dá)68.6%，25.1%在上海生育，尚有6.3%選擇在家里接生婆接生;產(chǎn)婦均認(rèn)為醫(yī)院生育費(fèi)用貴，平均分娩費(fèi)用2 524.49元，最高7 000.00元，最低0元。38名在上海生育的流動孕婦僅有1例享受平價分娩;孕婦接受健康宣教平均1.5次，有52.1%的孕婦孕期未接受過健康宣教。妊娠期間孕產(chǎn)婦期望的平均產(chǎn)前檢查費(fèi)用為459.00元，期望的平均分娩費(fèi)用為1 563.00元。對產(chǎn)前檢查醫(yī)院的選擇，分別有24.5%、42.5%、33.0%的孕婦希望在三級、二級、一級醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，選擇在三級醫(yī)院住院分娩者為70.5%。孕產(chǎn)婦均表示醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理調(diào)整，既可吸引她們到醫(yī)院進(jìn)行必須的產(chǎn)前檢查，又不會使她們有過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。表示希望通過各種媒體、計生部門、醫(yī)院接受健康宣教者分別占40.3%、19.6%和33.2%，宣教形式可以是宣傳海報、折頁、講座等，宣教內(nèi)容集中在科學(xué)育兒和優(yōu)生優(yōu)育方面。

表2 外來流動孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)的分布Table 2 Distribution of prenatal examination times among floating pregnant women

3 討論

孕產(chǎn)婦保健管理屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，均等地享受公共衛(wèi)生服務(wù)是城鄉(xiāng)居民的基本權(quán)利，但是我國城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生服務(wù)差距尚較懸殊，公共衛(wèi)生服務(wù)明顯失衡，表現(xiàn)在一是基本社會保障失衡:部分無暫住證的外來流動人口未能享受基本社會保障，未納入社會綜合保險體系。二是衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi)投入失衡:社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi)投入是以戶籍人口為測算基數(shù)，忽視了外來流動人口獲得衛(wèi)生服務(wù)的公平性。三是宣傳教育覆蓋失衡:外來流動孕產(chǎn)婦在接受孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健服務(wù)方面存在明顯劣勢，自身保健意識淡薄，政府提供的健康宣教覆蓋面低，外來流動孕產(chǎn)婦接受健康宣教平均僅1.5次，有52.0%的孕產(chǎn)婦孕期未接受過健康宣教。四是提供衛(wèi)生服務(wù)失衡:生活在城市的外來流動人口醫(yī)療保健需求未被滿足，正規(guī)醫(yī)院的產(chǎn)前檢查和住院分娩費(fèi)用高，本研究結(jié)果顯示，外來流動人口孕產(chǎn)婦早孕建冊率為22.5%，平均產(chǎn)前檢查次數(shù)為6.3次，與戶籍婦女公平享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)還是有一定的差距。國內(nèi)有關(guān)流動孕產(chǎn)婦保健方面的文獻(xiàn)顯示保健現(xiàn)狀也不容樂觀，據(jù)中國西部地區(qū)5省孕產(chǎn)婦保健服務(wù)狀況調(diào)查顯示，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前受檢率為73.0%，產(chǎn)前檢查次數(shù)的中位數(shù)為3次，首次檢查時間的中位數(shù)為4個月，住院分娩率僅28.3%，因費(fèi)用問題致非住院率達(dá)55.9%［2］。針對外來孕產(chǎn)婦的保健管理現(xiàn)狀，就如何完善公共衛(wèi)生管理職能提出合理化建議，完善外來流動孕產(chǎn)婦管理模式，提高孕產(chǎn)婦保健意識和水平。

3.1 多部門聯(lián)動，建立健全管理模式的組織體系 在提供公共衛(wèi)生服務(wù)中要發(fā)揮社區(qū)政府引導(dǎo)作用，建立管理模式的組織體系，健全全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健工作網(wǎng)絡(luò)和工作流程，確定服務(wù)目標(biāo)，定期開展效果評估，由政府牽頭，衛(wèi)生、計生、公安、民政、婦聯(lián)等部門緊密配合，形成社區(qū)衛(wèi)生與社區(qū)計生辦、外口辦、房屋協(xié)管社等部門聯(lián)動機(jī)制，完善長效動態(tài)的孕產(chǎn)婦保健管理制度，落實管理網(wǎng)絡(luò)中各部門職責(zé)。

3.2 從立足社會公平正義的高度統(tǒng)籌公共服務(wù)供給

3.2.1 要加快公共財政立法，使基本公共服務(wù)均等化成為公共財政的主要目標(biāo)。均等化服務(wù)必須是政府的統(tǒng)一制度安排，通過政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和法律法規(guī)的保障，強(qiáng)化政府財政轉(zhuǎn)移支付對于公共服務(wù)均等化的作用，加大各級政府對農(nóng)村的財政轉(zhuǎn)移支付力度，以增強(qiáng)基層政府提供基本公共服務(wù)的能力［3］。有學(xué)者認(rèn)為有關(guān)生存的公共服務(wù)應(yīng)遵循結(jié)果均等的原則［4］，全體公民享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會和結(jié)果應(yīng)該大體相等，在城市公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)成本測算中要充分考慮公平性，涵蓋外來流動人口，出臺優(yōu)惠服務(wù)政策，使外來流動孕產(chǎn)婦和戶籍居民享受同等待遇，如為育齡婦女提供免費(fèi)孕檢和計劃生育技術(shù)服務(wù);對早孕的育齡婦女免費(fèi)提供計劃生育政策法規(guī)、宣傳教育、避孕節(jié)育、生殖保健、家庭計劃指導(dǎo)跟蹤服務(wù);為產(chǎn)婦提供平產(chǎn)分娩和產(chǎn)后訪視，保障母嬰安全。

3.2.2 建立多元化的公共產(chǎn)品供給模式和機(jī)制。構(gòu)建多元化的公共產(chǎn)品供給機(jī)制，引入民間資本，動員社會各方力量，形成以公共財政為主體、社會各方共同參與的公共產(chǎn)品供給機(jī)制。

3.3 構(gòu)建社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供有效衛(wèi)生服務(wù)

3.3.1 加強(qiáng)服務(wù)網(wǎng)點建設(shè)，完善服務(wù)功能 衛(wèi)生和計生部門應(yīng)在社區(qū)合理布置服務(wù)網(wǎng)點，完善服務(wù)功能，積極探索外來流動人口孕產(chǎn)婦和兒童的“同宣傳、同服務(wù)、同管理”的現(xiàn)居住地服務(wù)模式。據(jù)上海南匯區(qū)流動人口特約分娩點孕產(chǎn)婦保健狀況調(diào)查顯示，1 152例流動孕產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)組平均住院費(fèi)用為3 387.18元，平均住院時間為9 d，陰道分娩組平均住院費(fèi)用為1 104.63元，平均住院時間為3 d，剖宮產(chǎn)組平均住院費(fèi)用及住院時間明顯多于陰道分娩組［5］。相對于流動人口的收入水平，分娩費(fèi)用仍然偏高，導(dǎo)致許多流動孕產(chǎn)婦由于考慮費(fèi)用問題，選擇不在專業(yè)醫(yī)院分娩。本研究顯示長寧區(qū)平產(chǎn)分娩點運(yùn)作情況亦不甚理想，2006—2010年享受平產(chǎn)分娩的人數(shù)占建冊總?cè)藬?shù)的比例分別為0、2.56%、1.49%、0、0，2009年起無人享受平產(chǎn)分娩。政府應(yīng)加大投入，推廣平產(chǎn)分娩醫(yī)院的設(shè)置，增加服務(wù)項目、制訂分級享受標(biāo)準(zhǔn)，實行政府補(bǔ)貼、醫(yī)院讓利和個人承擔(dān)相結(jié)合的政策，精選服務(wù)項目，設(shè)計流程便捷，以縮短住院時間，提高外來流動人口孕產(chǎn)婦的住院分娩率。籌集救助資金，與慈善機(jī)構(gòu)合作設(shè)立扶困基金，對貧困危重孕產(chǎn)婦實施醫(yī)療救助。

3.3.2 創(chuàng)造健康支持環(huán)境，提高保健意識 首先要加大宣傳力度，本次訪談絕大部分育齡婦女表示希望通過各種媒體、計生部門及醫(yī)院接受健康宣教，宣教形式可以是宣傳海報、折頁、講座等，宣教內(nèi)容集中在科學(xué)育兒和優(yōu)生優(yōu)育方面［6］，因此要充分發(fā)揮社區(qū)人口學(xué)校的宣傳陣地作用，為新婚、孕產(chǎn)婦、生育后的社區(qū)流動人口育齡婦女宣傳保健知識，宣講流動人口計劃生育、孕產(chǎn)婦管理服務(wù)指南、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)流程，提高孕產(chǎn)婦的保健意識和能力，探索建立健康教育新模式，成立由區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科及兒科專家、孕婦學(xué)校老師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼醫(yī)師組成的高素質(zhì)孕產(chǎn)期健康教育師資隊伍，依托區(qū)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)需求為孕產(chǎn)婦提供健康教育［7］。其次不斷發(fā)展社區(qū)服務(wù)技能，明確相關(guān)部門職責(zé)，分工協(xié)作，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能，社區(qū)要依托三級醫(yī)院或婦幼保健院的優(yōu)質(zhì)資源，為外來流動人口提供便捷服務(wù)，為患婦科疾病的外來育齡婦女進(jìn)行健康導(dǎo)醫(yī)，為社區(qū)篩查出的危重孕產(chǎn)婦提供轉(zhuǎn)診服務(wù)開辟綠色通道。

志謝:本論文的設(shè)計、實施和撰寫過程中得到了復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院社會管理與社會政策系研究員王菊芬、長寧區(qū)衛(wèi)生局副局長江萍、長寧區(qū)婦幼保健所所長黃璧琨和長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長龔勤英及長寧區(qū)衛(wèi)生局、新涇鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員的大力支持，特此表示衷心的感謝!

1 朱麗萍，賈萬梁，華嘉增.上海市外來孕產(chǎn)婦保健管理現(xiàn)況與政策研究［J］.中國生育健康雜志，2006，17(5):271－274.

2 路平，鄭全慶，田玉.西部5省孕產(chǎn)婦保健服務(wù)狀況的調(diào)查研究［J］.中國婦幼保健，2000，15(10):648－650.

3 王靜.完善政府間轉(zhuǎn)移支付制度，實現(xiàn)公共服務(wù)均等化［J］.華東經(jīng)濟(jì)管理，2006，20(5):48－51.

4 劉新建，劉彥超.論城鄉(xiāng)公共服務(wù)供給平等與和諧社會建設(shè)［J］.燕山大學(xué)學(xué)報 (哲學(xué)社會科學(xué)版)，2007，8(1):40－44.

5 高軼，陳夢如.流動人口特約分娩點孕產(chǎn)婦保健狀況調(diào)查 ［J］.中國婦幼保健，2008，23(1):95－97.

6 李惠霞，巫云輝，麥艷冰.深圳市光明新區(qū)全人口孕產(chǎn)婦社區(qū)全程陪護(hù)健康管理模式效果評價［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5):1741.

7 仇葉龍，韓優(yōu)莉，李力，等.北京市某區(qū)流動婦女和兒童的醫(yī)療保障現(xiàn)狀及參保意愿調(diào)查 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1339.