李紅麗

下呼吸道感染是最常見的感染性疾患，尤其是老年人，而老年重癥患者更是多發(fā)。老年人由于慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病、糖尿病等多種基礎疾病，身體免疫力下降，臟器功能衰竭，為醫(yī)院內的易感人群，而且呼吸道感染可誘發(fā)和加重臟器功能衰竭，促進死亡［1］。近年來由于抗菌藥的不斷更新?lián)Q代，臨床使用越來越多，耐藥菌株也越來越多。為減少耐藥菌的出現(xiàn)，提高老年下呼吸道感染患者的治愈率，為臨床合理應用抗菌藥提供科學依據，現(xiàn)對我院2010年1—12月呼吸內科收治的687例老年下呼吸道感染患者的痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗的結果進行分析，總結病原菌的分布及其耐藥性。

1 材料與方法

1.1 標本 為687例老年 (＞60歲)下呼吸道感染患者的痰液。清晨用0.9%氯化鈉溶液漱口后，用力咳嗽留取呼吸道深部的痰液。以白細胞＞25個/低倍鏡視野，鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡視野為合格標本。將合格標本進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

1.2 細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗 按照《全國檢驗技術操作規(guī)程》對痰液標本進行細菌培養(yǎng)。將分離的菌株采用珠海迪爾生物有限公司的試劑盒進行細菌鑒定及藥物敏感試驗，嚴格按照試劑盒使用說明書進行操作。

1.3 質量控制 標準菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計各種病原菌的構成比，并計算出主要致病菌對常用抗菌藥的耐藥率。

2 結果

2.1 病原菌菌群分布 687例老年下呼吸道感染患者的痰液標本共檢出病原菌241株，檢出率為35.1%，其中革蘭陰性桿菌165株，占68.5%;革蘭陽性球菌35株，占14.5%;真菌41株，占17.0%。241株下呼吸道感染的病原菌分布見表1。

2.2 革蘭陰性桿菌耐藥率 老年下呼吸道感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，主要的革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥的耐藥率見表2。

2.3 革蘭陽性球菌耐藥率 主要的革蘭陽性球菌對常用抗菌藥的耐藥率見表3。

表1 241株下呼吸道感染的病原菌分布 (%)Table1 Bacterial distribution of lower respiratory tract infections on 241 sputum specimens

表2 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥的耐藥率 (%)Table2 Drug resistance rate of Gram－negative bacteria to antibacterial agents commonly used in clinic

表3 革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率 (%)Table3 Drug resistance rate of Gram－positive cocci to antibacterial agents commonly used in clinic

3 討論

老年人由于呼吸器官老化、支氣管及肺泡組織彈力降低、纖毛活動減弱，導致呼吸道分泌物淤積而成為細菌繁殖的良好場所，并且老年人?；加卸喾N基礎疾病，免疫功能低下，均易造成下呼吸道感染［2］。為了選用合適的抗菌藥治療，對此患者要留取痰液標本進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

本研究結果表明老年人下呼吸道感染的主要病原菌為革蘭陰性桿菌［3］，其中占前3位的為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。肺炎克雷伯菌是臨床標本中常見的細菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎，是糖尿病患者和慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在危險因素。其次大腸埃希菌、聚團腸桿菌、枸櫞酸桿菌均為條件致病菌。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌因能產生超廣譜β－內酰胺酶 (ESBLs)等，導致其對常用的ESBLs抗生素耐藥，是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。銅綠假單胞菌及不動桿菌屬亦為醫(yī)院常見的感染病原菌。革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌及其他葡萄球菌。

值得注意的是在本研究中假絲酵母菌占17.0%，高于革蘭陽性球菌的比例，并且高于其他文獻報道的比例［4］。假絲酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、腸道和陰道黏膜上，當機體發(fā)生正常菌群失調或抵抗力降低時，可引起感染。老年人免疫力下降，有慢性基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、糖尿病等，或長期使用抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質激素等，均易造成假絲酵母菌的二重感染［5］。

革蘭陰性桿菌在老年人下呼吸道感染中的耐藥性呈逐步上升的趨勢，我院檢出的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌中多重耐藥菌均多見［6－7］。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率最低，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率在逐步提高為33.3%;肺炎克雷伯菌對氨芐西林和慶大霉素的耐藥率為100.0%;大腸埃希菌對慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率均為100.0%。雖然銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率低，但由于其毒副作用，對老年人尤其有基礎疾病的老年人不適用。革蘭陰性桿菌對三代頭孢菌素的耐藥率也在不斷升高，雖然對碳青酶烯類的耐藥率較低，但也出現(xiàn)了耐藥菌株。

葡萄球菌為老年人下呼吸道感染主要的革蘭陽性球菌。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率均為100.0%，對紅霉素、阿奇霉素的耐藥率也高達80%以上，但對亞胺培南、萬古霉素及替考拉寧均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。耐苯唑西林的葡萄球菌對青霉素類、大環(huán)內酯類、頭孢菌素類等已高度耐藥，其耐藥性的產生與快速繁殖及抗菌藥物的應用呈正相關性［8］。

從以上對老年下呼吸道感染病原菌耐藥性的分析可知抗生素的濫用已普遍存在，多種細菌出現(xiàn)ESBLs菌株，這類細菌引起的感染是老年下呼吸道感染治療的重點和難點，實驗室應加強細菌耐藥性的監(jiān)測。了解老年下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥情況，可為臨床合理使用抗菌藥提供科學的實驗依據，以減少耐藥菌株在臨床的傳播。要嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證，根據細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果合理選擇抗菌藥物，在使用過程中嚴格遵循抗菌藥的使用原則:能口服不肌肉注射，能肌肉注射不靜脈輸注，一旦使用，正確掌握劑量和療程，從而減少耐藥菌株的出現(xiàn)，也減少真菌的感染，有效地提高老年下呼吸道感染的治愈率。

1 賴國祥，林慶安，黃梁盱，等.下呼吸道感染患者中產超廣譜β－內酰胺酶菌株的藥敏分析［J］.中華醫(yī)院感學雜志，2003，13(1):78－80.

2 花寶賀，石連仲，王新利，等.157例老年患者醫(yī)院感染分析［J］.中華醫(yī)院感學雜志，2006，16(5):519－520.

3 Keith PK.Clinical impact of antibiotic resistance in respiratory tract infections［J］.Int J Antimicro Agents，2007，29(Supp 1):6.

4 郭珊，馬茹，王謙.老年患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，37(3):600－601.

5 姚彥萍.肺部真菌感染46例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(6):114－116.

6 蔡璇，施菁玲，楊相升，等.老年患者下呼吸道醫(yī)院感染臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(7):770－772.

7 郭家杏，王斌，姚永平，等.亞胺培南－西司他汀鈉治療氣管切開后下呼吸道感染32例療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(9):1558.

8 Wilcox MH.Antibiotic presenting as a risk factor for MRSA［J］.Hosp Med，2005，66(3):180－184.