王力增，黃 雯

目前，慢性腎炎 (chronic glomerulonephritis，CGN)仍然是我國導(dǎo)致慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD)最常見的病因，CKD患者心血管疾病 (cardiovascular disease，CVD)的危險(xiǎn)性明顯增加［1］，CVD同時(shí)也是終末期腎衰竭患者的主要死亡原因［2］。CVD包括冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭和外周動(dòng)脈疾病 (peripheral arterial disease，PAD)。PAD在CKD患者中的發(fā)病率較普通人群高，在一項(xiàng)橫斷性研究中高達(dá)32%［3］，而且其和心血管事件的危險(xiǎn)性增加有關(guān)［4］。近年來踝臂指數(shù) (ankle－brachial index，ABI)測量作為篩查PAD的手段逐漸受到重視，已有文獻(xiàn)報(bào)道ABI減低與超聲所觀察到的變化一致，ABI≤0.9可作為診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)，其確診下肢PAD的敏感度和特異度均為95%［5］。但 ABI測量在CGN患者中的應(yīng)用較少，因此本研究應(yīng)用ABI測量，來了解CGN患者PAD的發(fā)病狀況，并對(duì)CGN和PAD共同的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京同仁醫(yī)院2007—2008年腎內(nèi)科門診隨訪的147例CGN患者作為研究對(duì)象，其中男96例，女51例，年齡22～64歲，平均 (58.1±9.8)歲。患者上肢血壓(165～120)/(100～65)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均 (160.5±17.6)/(81.5±11.7)mm Hg。入選前均臨床狀態(tài)穩(wěn)定，除外急性心腦血管疾病、感染或其他活動(dòng)性病變者。

1.2 方法

1.2.1 ABI測量方法 ABI測量統(tǒng)一使用5 MHz手持超聲探頭 (儀器型號(hào):CBA1304)，血壓計(jì)袖帶氣囊寬10 cm，長40 cm?；颊卟捎脴?biāo)準(zhǔn)仰臥位，專人測量上臂和踝部 (脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)的收縮壓。ABI=足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓的最低值/上臂收縮壓值。將ABI≤0.9作為診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 血生化指標(biāo)和血常規(guī)檢查 患者測量ABI前空腹取血，行血生化檢查和血常規(guī)檢查;同日留取24 h尿液行尿蛋白定量檢查。生化檢查應(yīng)用美國貝克曼生化儀檢測;對(duì)所有患者行心電圖檢查，將ST段下移＞0.1 mV作為心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，篩選反映ABI變化的敏感因素應(yīng)用多元逐步回歸分析，入選和剔除的標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.1;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 147例CGN患者中有25例發(fā)生PAD，發(fā)生率為17.0%。25例患者中有2例行單側(cè)下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，1例行單側(cè)下肢動(dòng)脈旁路移植，1例因單側(cè)下肢動(dòng)脈病變行截肢術(shù)，手術(shù)患者占全部患者的2.72%。

2.2 PAD組與非PAD組患者心腦血管病變及間歇性跛行發(fā)生率比較 兩組患者心肌缺血、心肌梗死史、腦卒中病史及間歇性跛行的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表1)。

2.3 PAD組與非PAD組患病危險(xiǎn)因素比較 兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血漿清蛋白、血總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、血鈣、血磷方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而兩組患者在收縮壓、舒張壓、三酰甘油、血糖、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.4 PAD發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素相關(guān)分析結(jié)果 應(yīng)用多元線性逐步回歸的方法來篩選對(duì)CGN患者ABI的獨(dú)立影響因素，ABI作應(yīng)變量，以觀察的臨床指標(biāo)為自變量，多元逐步回歸分析顯示，收縮壓、血肌酐和24 h尿蛋白定量與CGN患者ABI關(guān)系最密切 (見表3)，回歸方程為 Y(ABI) =4.786+0.045X1(收縮壓) +0.063X2(血肌酐) +0.481X3(24 h尿蛋白定量)。

表1 PAD組和非PAD組心腦血管病變及間歇性跛行的發(fā)生率比較〔n(%)〕Table1 Comparison of the morbidity of coronary artery and cerebrovascular disease and intermittent claudication between two groups of PAD and no－PAD

表2 PAD組與非PAD組的危險(xiǎn)因素比較 (±s)Table2 Comparison of the risk factors between two groups of PAD and no－PAD

表2 PAD組與非PAD組的危險(xiǎn)因素比較 (±s)Table2 Comparison of the risk factors between two groups of PAD and no－PAD

項(xiàng)目 PAD組(n=25) 無PAD組(n=122) t值 P值收縮壓(mm Hg)165.27±15.38 135.27±12.64 2.10 0.041舒張壓(mm Hg) 89.62±10.03 78.38±7.97 2.08 0.043三酰甘油(mmol/L) 2.08±0.624 1.68±0.31 2.14 0.037血糖(mmol/L) 8.70±1.37 6.57±1.23 2.21 0.032血尿素氮(mmol/L) 12.35±2.47 8.97±2.27 2.13 0.036血肌酐(μmol/L) 182.07±18.02 127.16±17.08 2.35 0.027 24 h尿蛋白定量(g/24 h) 2.38±0.32 1.28±0.16 2.45 0.018年齡(歲) 57.96±10.62 57.23±10.13 0.32 0.741體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 24.04±3.79 24.11±3.75 0.29 0.710血紅蛋白(g/L) 12.86±1.37 12.56±1.42 0.17 0.841血漿清蛋白(g/L) 34.23±3.85 35.46±3.48 0.38 0.683血總膽固醇(mmol/L) 4.45±1.17 4.34±1.12 0.89 0.382高密度脂蛋白(mmol/L) 1.16±0.39 1.15±0.42 0.69 0.491低密度脂蛋白(mmol/L) 2.25±0.79 2.8±0.90 0.18 0.876血鈣(mmol/L) 2.18±0.32 2.14±0.46 0.65 0.518血磷(mmol/l)2.14±0.67 2.09±0.43 0.70 0.485

表3 CGN患者的ABI多元線性逐步回歸分析結(jié)果Table3 Multiple linear regression analysis about related factors of the patients with CGN

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是CGN患者最常見的心血管疾病死亡原因。動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致血管閉塞性損害，而且病變主要發(fā)生于中等大小的輸送性動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、周圍動(dòng)脈和腦血管。其中PAD是動(dòng)脈粥樣硬化的常見臨床表現(xiàn)之一;這些疾病的發(fā)生率隨著患者年齡增大以及危險(xiǎn)因素 (諸如吸煙或糖尿病)的增多而增加?，F(xiàn)已明確年齡、糖尿病、吸煙、高血壓、高脂血癥等為外周動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，其他潛在的與CGN有關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括:高半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激增加、高凝狀態(tài)、代謝性酸中毒、低鉀血癥和肉毒堿缺乏等［6］。CGN患者心血管疾病發(fā)生率增高是因?yàn)榛颊吣挲g增加、合并有糖尿病和繼發(fā)性高血壓、腎功能進(jìn)一步減退所引起的代謝紊亂等因素所致，這些因素包括血漿容量過多引起的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷增加、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥、電解質(zhì)紊亂和尚不明確的毒素或心臟抑制因素等。此外，CGN患者常伴有多系統(tǒng)損害、體能差和營養(yǎng)不良及對(duì)治療的順應(yīng)性差等狀態(tài)，這也加重了心血管系統(tǒng)的損害。對(duì)普通人群的流行病學(xué)和臨床研究表明:PAD是并發(fā)CVD的一個(gè)很強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)［7－10］。流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，PAD同一些與年齡相關(guān)的心腦血管疾病具有共同的危險(xiǎn)因素［11］，普通人群PAD發(fā)病率為1%～5%［12－14］，腎功能受損的患者PAD的發(fā)病率是普通人的2 倍以上［15］。

本組患者PAD發(fā)生率為17.0%，表明CGN患者易發(fā)生PAD，且PAD有較高的致殘率。PAD組患者中心肌缺血、心肌梗死史、腦卒中病史、間歇性跛行的發(fā)生率明顯高于非PAD組，PAD患者心腦血管病變的危險(xiǎn)性增高，合并有糖尿病和血壓控制不佳的CGN患者更易患PAD。對(duì)PAD組和非PAD組的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析的結(jié)果表明，兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血漿清蛋白、血總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、血鈣、血磷方面無差異;在收縮壓、舒張壓、三酰甘油、血糖、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量方面有明顯差異;多因素相關(guān)分析結(jié)果表明，收縮壓、血肌酐和24 h尿蛋白定量是影響CGN患者ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著病程的延長，CGN患者發(fā)生PAD的危險(xiǎn)進(jìn)一步增加，與患者年齡增長、全身狀況進(jìn)一步變差、腎功能受損加重、患有糖尿病等因素有關(guān)。有資料表明糖尿病患者動(dòng)脈血管病變的發(fā)生率及病變程度明顯高于非糖尿病患者，與其常伴有內(nèi)皮功能紊亂、高脂血癥、高胰島素血癥等因素有關(guān)［16］。

CGN患者隨著疾病進(jìn)展，逐漸進(jìn)入到腎衰竭期，需行血液透析治療，而透析患者CVD死亡率大約是普通人群的30倍［17］。尋找簡便易行的方法預(yù)測CGN患者血管的早期病變，及時(shí)給予控制血壓、降脂、控制血糖、減少蛋白尿等保護(hù)腎功能的治療，可以減少心腦血管疾病的發(fā)生率，對(duì)提高患者生存質(zhì)量、減少死亡率具有一定的臨床意義。

對(duì)CGN患者應(yīng)該進(jìn)行有無PAD的早期篩查，對(duì)ABI異常的患者，應(yīng)考慮存在動(dòng)脈血管病變，及早給予治療。ABI測量具有簡便易行、無創(chuàng)的特點(diǎn)，在診斷PAD方面具有較好的實(shí)用性，值得臨床推廣使用。

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