陳 燊，黃 雯

營養(yǎng)不良是維持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)患者高住院率和高死亡率的主要原因。改善MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量、降低病死率是當今研究熱點。本研究比較分析了常見血液透析方式對MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，以探索更好的透析方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月—2010年12月北京同仁醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析患者28例為研究對象，入選患者均符合美國腎臟病基金會K/DOQI專家組提出的終末期腎病 (腎衰竭)標準，即CKD患者腎小球濾過率＜15 ml/min，并已經(jīng)開始規(guī)律血液透析治療。將28例患者隨機分為血液透析組 (HD組，10例)、血液透析聯(lián)合血液透析濾過組 (HD+HDF組，8例)和血液灌流聯(lián)合血液透析組 (HD+HP組，10例)。HD組:男 4例，女 6例;年齡 32～64歲，平均(55.35±10.46)歲;透析齡12～30個月，平均 (20.35±6.38)個月;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎4例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。HD+HDF組:男3例，女5例;年齡24～69歲，平均 (56.12±14.25)歲;透析齡14～31個月，平均 (21.28±3.59)個月;原發(fā)病為糖尿病腎病3例，慢性腎小球腎炎2例，高血壓腎病2例，藥物性腎損害1例。HP+HD組:男3例，女7例;年齡34～67歲，平均 (56.89±11.65)歲;透析齡10～29個月，平均 (20.21±8.42)個月;原發(fā)病為糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。3組患者的性別、年齡、病程及原發(fā)病間有均衡性。排除嚴重心臟病、肝臟疾病及其他嚴重慢性疾病合并嚴重感染者。

1.2 治療方法 血液透析 (HD):4008B透析機，F(xiàn)6聚砜膜透析器 (膜面積1.3 m2)，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min。血液透析濾過 (HDF):4008S透析機，F(xiàn)60S一次性血濾器 (膜面積1.3 m2)，后置換15 L。血液灌流 (HP):珠海麗珠公司HA130樹脂血液灌流器，4008B透析機，灌流串聯(lián)透析2 h，再血液透析2 h。普通肝素抗凝，有出血傾向者采用低分子肝素抗凝，血流量為220～250 ml/min。HD組每周3次HD，每次4 h;HD+HDF組每周1次HDF、2次HD，每次4 h。HD+HP組，每周1次HP、2次HD，每次4 h。入組患者均接受降壓、糾正貧血等治療。

1.3 營養(yǎng)狀態(tài)評定 采用營養(yǎng)不良－炎癥評分 (malnutrition－inflammation score，MIS)評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，包括病史、體檢、體質(zhì)指數(shù) (BMI)和實驗室檢查等10項評分指標，每項評分0～3分，總分為0～30分，分值越大，營養(yǎng)不良的可能性越大。所有患者于入組后首次透析前及治療1年期滿透析前清晨空腹采血，進行相關(guān)實驗室檢查，同時采集病史，進行體檢、BMI等各指標檢測，比較3組患者治療前和治療1年后MIS差異。實驗室檢查指標包括:血清清蛋白 (ALB)、總蛋白 (TP)、血清總鐵結(jié)合力 (TIBC)、血肌酐 (SCr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇 (TC)、血紅蛋白 (Hb)及淋巴細胞計數(shù)(LC)，比較治療前和治療1年后3組患者各指標差異。依據(jù)公式推算尿素清除指數(shù) (Kt/V):Kt/V=－ln(R－0.008×t)+(4－3.5×R) ×UF/W，其中l(wèi)n為自然對數(shù);R為透析后BUN/透析前BUN的比值;t為一次透析的時間;UF為超濾量;W為患者透析后的體質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 MIS評分比較 治療開始前3組患者的MIS評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.821);治療1年后HDF+HD組及HP+HD組的MIS評分明顯低于HD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，而HDF+HD組與HP+HD組比較MIS評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 血生化指標比較 治療開始前3組患者的ALB、TP、Kt/V、LC、TC、Hb間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。治療1年后，與HD組相比，HD組+HDF和HD+HP組的ALB、TP、Hb、LC水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);而3組患者的Kt/V、TC間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表1 3組患者治療前后MIS評分比較 (±s，分)Table1 Comparison of MIS pre－and post－treatment in three groups

表1 3組患者治療前后MIS評分比較 (±s，分)Table1 Comparison of MIS pre－and post－treatment in three groups

組別 治療前 治療后HD組11.70±2.45 10.41±3.82 HD+HDF組 11.25±3.15 3.75±1.49 HD+HP組 12.20±3.83 3.40±2.07 F 值0.198 24.741 P值0.821 0.000

表2 3組患者治療前血生化指標及Kt/V比較 (±s)Table2 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V pre－treatment in three groups

表2 3組患者治療前血生化指標及Kt/V比較 (±s)Table2 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V pre－treatment in three groups

注:ALB=清蛋白，TP=總蛋白，LC=淋巴細胞計數(shù)，TC=總膽固醇，Hb=血紅蛋白，Kt/V=尿素清除指數(shù)

組別 ALB(g/L) TP(g/L) LC(109/L) TC(g/L) Hb(g/L)Kt/V HD組 29.3±3.21 57.11±6.51 1.27±0.39 3.56±1.45 103.95±7.53 1.36±0.56 HD+HDF組 29.0±4.12 56.23±7.15 1.28±0.32 3.52±1.98 103.48±9.56 1.34±0.64 HD+HP組 30.1±2.31 57.42±7.88 1.27±0.55 3.53±2.51 103.69±3.26 1.35±0..25 F 值0.959 0.942 1.406 1.132 1.037 0.836 P值0.174 0.403 0.264 0.358 0.369 0.291

表3 3組患者治療后血生化指標及Kt/V比較 (±s)Table3 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V post－treatment in three groups

表3 3組患者治療后血生化指標及Kt/V比較 (±s)Table3 Comparison of biochemistry assays and TC and Kt/V post－treatment in three groups

注:與HD組比較，△P＜0.05

組別 ALB(g/L) TP(g/L) LC(109/L) TC(g/L) Hb(g/L)Kt/V HD組 29.2±4.66 57.35±8.18 1.27±0.63 3.68±1.86 104.11±12.251.38±0.13 HD+HDF組 32.87±3.81△ 66.51±5.29△ 1.52±0.51△ 3.41±2.79 122.86±6.85△ 1.41±0.35 HD+HP組 33.12±4.76△ 69.21±6.31△ 1.61±0.74△ 3.57±2.88 127.15±11.83△ 1.40±0.66 F 值8.692 32.092 12.787 1.576 12.674 1.798 P值0.001 0.000 0.000 0.227 0.000 0.186

3 討論

營養(yǎng)不良作為MHD最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致MHD患者死亡的獨立危險因素，國外發(fā)生率為40%，我國發(fā)生率為61.4%［1－2］。提高MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低病死率和提高其生活質(zhì)量是腎內(nèi)科醫(yī)生亟待解決的問題。

HD、HDF和HP是臨床常見的血液凈化方式。與常規(guī)HD相比，HDF和HP能更有效地清除中、大分子尿毒癥毒素，由于其小分子毒素清除作用較弱，故常與HD聯(lián)合應(yīng)用。有人認為由于HDF高通量透析器及HP濾器中性大孔徑樹脂的吸附作用，HDF和HP較常規(guī)HD會丟失更多的氨基酸、維生素，影響機體蛋白質(zhì)代謝，長期治療時會增加營養(yǎng)不良發(fā)生率。

Kalantar－Zadeh等［3］采用 MIS評定 MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)MIS評分越高其營養(yǎng)狀態(tài)越差，且與MHD患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。Ho等［4－5］研究發(fā)現(xiàn)MIS評分高于4～5分的MHD患者死亡風(fēng)險明顯增加。本研究中，治療前患者MIS評分均＞5分，與同期ALB、LC、TP、Hb、TC結(jié)果相符，提示本組患者存在營養(yǎng)不良。治療1年后發(fā)現(xiàn)HD+HDF和HD+HP組患者的ALB、LC、TP、Hb好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于HD組;HD+HDF組、HD+HP組 MIS評分分別降低至(3.75±1.49)分和 (3.40±2.07)分，與HD組相比改善更為顯著。單純HD治療組MIS評分 〔(10.41±3.82)分〕仍處于較高水平。說明HDF聯(lián)合HD、HP聯(lián)合HD治療較單獨HD能更好地改善MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，HD+HDF和HD+HP治療方式之間無明顯差異。分析原因為:(1)尿毒癥毒素積聚，抑制食欲，熱能、蛋白質(zhì)、脂肪和微量元素攝入不足是導(dǎo)致MHD患者營養(yǎng)不良的主要原因，HDF和HP在對中分子和大分子毒素清除上具有明顯的優(yōu)勢，與HD聯(lián)合應(yīng)用后，尿毒癥毒素的清除效果明顯優(yōu)于單純HD治療，患者食欲好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)攝入增加，營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。(2)尿毒癥本身的免疫功能紊亂、透析膜的生物不相容性和透析液內(nèi)毒素等諸多因素導(dǎo)致MHD患者處于長期的微炎癥狀態(tài)，與MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)［6－7］。近年來研究表明MIS評分不但反映營養(yǎng)程度，且與機體炎癥狀態(tài)有關(guān)［8］。HP和HDF能夠有效清除C反應(yīng)蛋白 (CRP)、瘦素 (leptin)、腫瘤壞死因子－α(TNF－α)等中大分子炎癥因子，增加蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解代謝［6－7］。本研究中HDF、HP治療后 MIS評分顯著下降，表明機體營養(yǎng)狀態(tài)和微炎癥狀態(tài)均得到明顯改善。(3)精神抑郁狀態(tài)是引起營養(yǎng)不良重要因素，Bilgic等［9］研究發(fā)現(xiàn)MIS評分＞5分的MHD患者抑郁癥和睡眠障礙發(fā)生率明顯升高。本研究結(jié)果顯示，治療后HD+HDF組、HD+HP組的MIS評分均低于5分，HD組MIS評分＞5分，抑郁狀態(tài)是否有效緩解可能為其營養(yǎng)狀態(tài)差異的原因。

本研究結(jié)果顯示HD+HDF組、HD+HP組在常規(guī)營養(yǎng)相關(guān)生化指標、LC及MIS評分方面未表現(xiàn)出顯著差異，說明HD+HDF和HD+HP透析方式在改善MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)方面效果相同。治療后3組患者的TC水平無明顯差異，提示不同血液透析方式對于MHD患者的TC影響有限。

既往研究認為與常規(guī)HD相比，HDF聯(lián)合HD和HP聯(lián)合HD治療后Kt/V水平顯著提高，本研究治療后3組Kt/V無明顯差異，我們認為隨著血液透析技術(shù)的提高，MHD患者管理的規(guī)范化，在充分透析的條件下，不同透析方式治療Kt/V差異日益減少，與近年來國外研究結(jié)果相符［10－11］。

綜上所述，選擇不同血液透析方式，MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)存在差異。采用HDF聯(lián)合HD和HP聯(lián)合HD治療，能顯著改善MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于單純HD治療。

1 Shinaberger CS，Kilpatrick RD，Regidor DL，et al.Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2006，48(1):37－49.

2 鄭智華，馬祖，張滌華，等.血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與生存質(zhì)量關(guān)系研究［J］.中國血液凈化，2005，4(4):187－190.

3 Kalantar－Zadeh K，Kopple JD，Block G，et al.A malnutrition－inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2001，38(6):1251－1263.

4 Ho LC，Wang HH，Peng YS，et al.Clinical utility of malnutrition－inflammation score in maintenance hemodialysis patients:focus on identifying the best cut－off point［J］.Am J Nephrol，2008;28(5):840－846.

5 Ho LC，Wang HH，Chiang CK，et al.Malnutrition－inflammation score independently determined cardiovascular and infection risk in peritoneal dialysis patients［J］.Blood Purif，2010，30(1):16－24.

6 Kaysen GA.The microinflammatory state in uremia:causes and potential consequences［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12(7):1549－1557.

7 Stenvinkel P，Barany P，Heimbürger O，et al.Mortality，malnutrition，and atherosclerosis in ESRD:what is the role of interleukin－6?［J］.Kidney Inter Suppl，2002，61(80):S103－S108.

8 Pisetkul C，Chanchairujira K，Chotipanvittayakul N，et al.Malnutrition－inflammation score associated with atherosclerosis，inflammation and short－term outcome in hemodialysis patients［J］.J Med Assoc Thai，2010，93(Suppl 1):S147－S156.

9 Bilgic A，Akgul A，Sezer S，et al.Nutritional status and depression，sleep disorder，and quality of life in hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2007，17(6):381－388.

10 Malyszko JS，Malyszko J，Hryszko T，et al.Markers of endothelial damage in patients on hemodialysis and hemodiafiltration［J］.J Nephrol，2006，19(2):150－154.

11 Vilar E，F(xiàn)ry AC，Wellsted D，et al.Long－term outcomes in online hemodiafiltration and high－flux hemodialysis:a comparative analysis［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(12):1944－1953.