王勝男，郭 斌

近年來，抗菌藥物有從廣泛應(yīng)用演變成過度應(yīng)用甚至濫用的趨勢，不僅給患者的健康和生命帶來較大危害，而且造成藥品資源的巨大浪費。因此，如何安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物已成為大家關(guān)注的一個問題［1－2］。現(xiàn)就住院患者抗菌藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽取我院2010年出院病歷，記錄患者的病歷號、姓名、性別、年齡、住院時間、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、抗菌藥物使用情況 (包括藥品名稱、給藥時間、給藥劑量、給藥途徑、實驗室檢查)等信息，以及我院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)提供的2010年藥品銷售數(shù)據(jù)。

1.2 方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，對患者的一般情況、科別、診斷，以及使用抗菌藥物的品種、用法用量、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。日劑量 (DDD)來源于《新編藥物學(xué)》第16版及藥品說明書;用藥頻數(shù) (DDDs)=用藥總量/DDD;藥物利用指數(shù) (DUI)=DDDs/實際用藥時間=實際DDD/DDD;日用藥金額 (DDC)=總用藥金額/DDDs［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料用相對數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 083例患者中，使用抗菌藥物者700例，使用率為64.6%。其中治療用藥311人次，占44.4%，預(yù)防性用藥389人次，占55.6%。

2.1 臨床各科室抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用率位居前3位的依次為:普外科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科 (見圖1)。

2.2 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況 手術(shù)患者與非手術(shù)患者抗菌藥物單聯(lián)使用分別為251例 (占71.7%)和270例 (占77.1%);使用抗菌藥物1周者分別為222例 (占63.4%)和220例 (占62.9%，見表1)。

2.3 抗菌藥物的不合理使用情況 住院患者不合理使用抗菌藥物266例，不合理使用率為24.6%。其中非手術(shù)患者與手術(shù)患者不合理使用抗菌藥物分別為174例和92例，不合理使用率分別為25.7%和22.7%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.27，P＞0.05)。手術(shù)患者圍術(shù)期不合理用藥10例(見表2)。

2.4 非手術(shù)患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序 非手術(shù)患者抗菌藥物DDDs前10位中有8位為β－內(nèi)酰胺類抗生素。DUI＞1.0的藥物有頭孢吡肟、奧硝唑、頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢米諾、阿莫西林及氨曲南 (見表3)。

2.5 手術(shù)患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序 手術(shù)患者抗菌藥物DDDs前10位中有8位為β－內(nèi)酰胺類抗生素。DUI＞1.0的藥物有頭孢美唑、頭孢吡肟、氨芐西林、頭孢米諾、頭孢呋辛及頭孢替唑 (見表4)。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，無針對性的預(yù)防用藥、用藥起點高、在使用過程中藥物選擇錯誤、用量用法不準(zhǔn)確、用藥療程過長及盲目使用大劑量廣譜抗菌藥物等仍是臨床用藥中常見的問題。

圖1 臨床各科室抗菌藥物使用率Figure1 Application rates of antibiotics in different clinical departments

表1 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況 (例)Table1 Combined use of antibiotics

表2 抗菌藥物的不合理使用情況 (例)Table2 Irrational use of antibiotics

表3 非手術(shù)患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序Table3 The order of DDC，DDDs and DUI in antibiotics of non－surgery patients

表4 手術(shù)患者抗菌藥物DDC、DDDs、DUI及排序Table4 The order of DDC，DDDs and DUI in antibiotics of surgery patients

3.1 無適應(yīng)證，針對性不強(qiáng)用藥 非手術(shù)患者中存在無適應(yīng)證及針對性不強(qiáng)使用抗菌藥有21例;手術(shù)患者中有5例。兒科上呼吸道感染、腹瀉、水痘、咽峽炎患者及急診帶狀皰疹患者均使用抗菌藥物治療。而咽峽炎、水痘、帶狀皰疹及上呼吸道感染大部分均為病毒所引起，急性水樣腹瀉有70%由病毒引起，這些病毒對抗菌藥物均不敏感，應(yīng)使用抗病毒藥物治療。

3.2 病原學(xué)檢查率低 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，治療性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)以病原學(xué)檢查結(jié)果為支持，但我院醫(yī)生對病原學(xué)檢查及藥敏試驗未予以足夠的重視，送檢率較低，同時發(fā)現(xiàn)檢出率也較低。

3.3 醫(yī)囑對抗菌藥物無投藥速度要求 抗菌藥宜在0.5 h內(nèi)快速輸注單次劑量，或以較高峰濃度增加抗菌效力和延長抗菌藥物后效應(yīng) (PAE)，但我院臨床醫(yī)囑多無抗菌藥物投藥速度要求，常以自然滴速1.5 h左右完成，難以達(dá)到藥物的最佳效應(yīng)。

3.4 無預(yù)防用藥指征 本調(diào)查結(jié)果顯示預(yù)防感染用藥占55.6%，應(yīng)用抗菌藥物有一定的預(yù)防外科手術(shù)部位感染的作用，但不是所有的手術(shù)必須用，一般清潔手術(shù)注意嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，大多無須預(yù)防性用藥。圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物分為預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用兩種情況，經(jīng)過多年的臨床研究和實踐取得比較一致的共識，其原則是Ⅰ類手術(shù)為清潔手術(shù)，原則上不使用抗菌藥物，但對手術(shù)范圍較廣，出血較多的手術(shù)，為預(yù)防術(shù)后感染，仍需在圍術(shù)期使用抗菌藥物。Ⅱ類手術(shù)為清潔－污染手術(shù)，在圍術(shù)期可以使用抗菌藥物或預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。Ⅲ類手術(shù)為污染手術(shù)，在圍術(shù)期必須使用抗菌藥物。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院所做的清潔手術(shù)均應(yīng)用了抗菌藥物預(yù)防切口感染，這樣會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)符合抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則，應(yīng)針對所要預(yù)防的感染指征而選擇藥物，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種及昂貴品種藥物。并且預(yù)防性用藥一般只需一種藥物，多數(shù)不需聯(lián)合用藥。

3.5 藥物選擇不當(dāng) 本調(diào)查結(jié)果顯示抗菌藥物不合理使用率為21.6%，不合理用藥如下。

3.5.1 用藥起點高 如無穿孔闌尾炎術(shù)后直接用頭孢三嗪預(yù)防感染，用藥起點太高，作為預(yù)防性用藥第一代頭孢菌素即可。作為手術(shù)預(yù)防性用藥只有當(dāng)術(shù)后感染常見或術(shù)后可能發(fā)生特殊嚴(yán)重感染時才使用。一般認(rèn)為手術(shù)需時間較短者，盡可能不用抗菌藥;手術(shù)時間較長、污染機(jī)會大者，可術(shù)前1.0 h給藥1次，術(shù)后按具體情況加用2～3次，已有感染者則按治療方案給藥［4］。

3.5.2 盲目大劑量使用廣譜抗菌藥物 抗菌藥物對各種單純性病毒感染并無療效，而流感、咽喉炎、上呼吸道感染等多系病毒感染所致，若無合并細(xì)菌感染，盲目使用抗菌藥治療，不僅無明顯療效，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等［5］。

3.5.3 單次用量錯誤 例如心內(nèi)科1例診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作患者，使用頭孢他啶注射劑(0.9%氯化鈉注射液100 ml)，單次劑量為0.3 g，給藥頻次1次/d，靜脈滴注，總用量為0.9 g。而頭孢他啶注射劑的劑量與用法:成人肌肉注射0.5～1.0 g/次，1次/(8～12)h，嚴(yán)重感染可增至6.0 g;顯然該患者頭孢他啶在單次劑量和給藥頻次上是不正確的。

3.5.4 頻繁更換藥品 本調(diào)查結(jié)果顯示，非手術(shù)患者不合理用藥情況中頻繁更換藥品率為6.94%，高出衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值的5.0%。一般抗菌藥物在應(yīng)用72 h后，若癥狀未改善可以考慮換藥，但應(yīng)有病情或病原菌檢查結(jié)果支持。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院部分患者更換抗菌藥物隨意，如有咳嗽、咳白痰住院18 d，先后應(yīng)用美洛西林、頭孢呋辛、頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星，此為不合理用藥。

3.5.5 藥物的濫用 藥物的限定DDD定義為用于成年人的藥品平均DDD，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科編譯的《藥品的解剖學(xué)、化學(xué)分類學(xué)和規(guī)定日劑量》一書確定DDD值。書中沒收載的以2005年版中華人民共和國藥典《臨床用藥須知》化學(xué)藥和生物制品卷與《新編藥物學(xué)》(第15版)為基礎(chǔ)并結(jié)合說明書和臨床實際情況而定。作為藥品利用動態(tài)的客觀指標(biāo)，DDDs=該藥品的消耗量/該藥的DDD。DDDs越大代表該藥的使用頻度越大，反之該藥的使用頻度越小。DDDs具有加和性，將有相同治療作用的藥物DDDs相加，可以反映疾病的發(fā)生規(guī)律和趨勢;日用藥金額 (DDC) =藥品的消耗金額/DDDs;采用DUI作為分析判斷指標(biāo)，如DUI＞1.0說明醫(yī)生日處方量＞DDD，如DUI≤1.0說明醫(yī)生日處方量＜DDD。規(guī)定DUI≤1.0為合理。我院絕大多數(shù)平均用藥時間為3～7 d，DUI≤1.0，說明用藥基本合理。而頭孢吡肟、頭孢美唑、奧硝唑的DUI＞1.0，說明使用劑量＞DDD，有濫用的可能。從本研究結(jié)果可知，我院臨床使用的大多數(shù)抗感染藥物DUI＞1.0，卻也接近1.0，劑量比較合理，但頭孢美唑、頭孢吡肟、氨芐西林用藥劑量過大，DUI為1.3156～2.5869，這樣不僅造成藥物浪費，而且藥物不良反應(yīng)增加。甲硝唑用藥劑量過小，DUI＜0.5，可能與臨床醫(yī)生將其作為預(yù)防用藥有關(guān)，如作為治療用藥，這樣不僅不能控制感染，而且會誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，與抗感染藥物足劑量、足療程用藥原則不符，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。一些療效可靠、不良反應(yīng)小、價格便宜的抗菌藥物如頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢呋辛在使用中占主導(dǎo)地位。

綜上所述，我院抗菌藥物使用率較高，且使用中存在一些不合理現(xiàn)象，各病區(qū)在選擇抗菌藥物時具有一定的單一性及傾向性。抗菌藥物使用的合理性有待進(jìn)一步提高。因此，應(yīng)加強(qiáng)對《指導(dǎo)原則》與《實施細(xì)則》的學(xué)習(xí)，醫(yī)院管理部門要加大對不合理用藥的懲治力度［6］。同時要加強(qiáng)無菌操作，轉(zhuǎn)變醫(yī)生對抗菌藥物的過分依賴感。

1 Buke C，Hosgor－Limoncu M，Ermertcan S，et al.Irrational use of antibiotics among university students［J］.Journal of Infection，2005，51(2):135.

2 陳秋琴，陳桂林.我院2006－2007年抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(14):1215－1217.

3 Levy SB.The challenge of antibitic resistance［J］.Sic Am，2006，278(3):46－53.

4 李靈紅，丁偉.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(9):1695.

5 李俊英.我院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查與分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):902.

6 繆競智.臨床醫(yī)師在合理應(yīng)用抗菌藥物中面臨的挑戰(zhàn)與壓力［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(6):1061.