王世金，趙海濱

腦出血是嚴重的急性腦血管事件，往往導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能障礙，使患者喪失勞動力甚至生活自理能力，嚴重影響其生活質(zhì)量，并導(dǎo)致嚴重的社會負擔(dān)［1］。大量的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞死亡及神經(jīng)傳導(dǎo)通路損傷是其病理基礎(chǔ)，長期以來人們發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身修復(fù)能力十分有限，隨著腦內(nèi)神經(jīng)干細胞的發(fā)現(xiàn)，受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和再生研究也取得了重大進展。神經(jīng)元再生成了神經(jīng)科學(xué)研究的熱點，也是臨床亟待解決的重大課題。本研究觀察腦出血患者經(jīng)腰椎穿刺注入重組人促紅細胞生成素 (rhEPO)后血清血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子 (bFGF)的水平變化及歐洲卒中量表 (ESS)評分變化，分析rhEPO對神經(jīng)元再生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007－07－01—2010－06－30在濟陽縣人民醫(yī)院住院的急性高血壓性腦出血患者41例為研究對象，病例入選標準:(1)均符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦出血的診斷標準［2］，并經(jīng)顱腦CT掃描確診;(2)出血量少于20 ml;(3)首次發(fā)病者或既往發(fā)病但未留下肢體癱瘓后遺癥的再發(fā)病者;(4)發(fā)病在24 h之內(nèi);(5)年齡在40～75歲。病例排除標準:(1)腦梗死后出血;(2)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 (如血液病、腫瘤等)的腦出血; (3)后顱凹部位出血;(4)嚴重肝、腎功能損害;(5)心房纖顫患者或有嚴重心功能不全者;(6)并發(fā)嚴重消化道出血者;(7)并發(fā)嚴重感染者;(8)近3個月內(nèi)未服用抗凝、抗血小板、溶栓及降糖類藥物者;(9)過敏體質(zhì)者。將41例患者隨機分成兩組，對照組20例，男12例，女8例，平均年齡 (55.1±10.6)歲，出血量(13.5±5.9)ml，入院時ESS評分 (54±8)分。治療組21例，男13例，女8例，平均年齡 (56.1±11.2)歲，出血量(13.8±5.7)ml，入院時ESS評分 (53±9)分。入院時兩組患者的性別、年齡、腦出血量、ESS評分有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組和治療組均給予腦出血的常規(guī)處理，包括降低顱內(nèi)壓、防治并發(fā)癥、支持治療等，在此基礎(chǔ)上治療組每例患者給予rhEPO 5 000 U，經(jīng)腰椎穿刺鞘內(nèi)注入，分別于第1、4、7、10、14、17、21天給予1次。

1.2.2 檢測方法 兩組患者分別于鞘內(nèi)注藥的第1、4、7、10、14、17、21天，采集清晨空腹肘靜脈血3 ml(生化管)，室溫放置待凝固后，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于－20℃冰箱保存待測VEGF、bFGF，并采用ESS評定患者的神經(jīng)功能變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的處理應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 (±s)表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各觀察指標比較 治療的第1、4天兩組患者的血清VEGF、bFGF水平間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，而治療的第7、10、14、17、21天兩組患者的血清VEGF、bFGF水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1、表2)。治療的第1、4、7天兩組患者的ESS評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而治療的第10、14、17、21天兩組患者的ESS評分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2 安全性 腰椎穿刺注入rhEPO治療腦出血的過程中未發(fā)現(xiàn)有病情加重者。

3 討論

腦出血是一種嚴重危害人類健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近幾年腦出血的損傷機制及腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)的研究不斷深入［3－5］。本研究主要探討了rhEPO對腦出血后神經(jīng)元再生及神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。

表1 兩組患者的血清VEGF水平比較 (±s，pg/ml)Table1 Comparison of VEGF in serum between two groups

表1 兩組患者的血清VEGF水平比較 (±s，pg/ml)Table1 Comparison of VEGF in serum between two groups

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天 第10天 第14天 第17天 第21天對照組 20 200±65 265±76 354±84 457±73 415±89 357± 87 324±88治療組 21 208±74 289±85 589±88 759±76 846±84 984±102 894±105 t 值0.367 0.951 8.74 12.96 15.76 21.13 18.79 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者的血清bFGF水平比較 (±s，pg/ml)Table2 Comparison of bFGF in serum between two groups

表2 兩組患者的血清bFGF水平比較 (±s，pg/ml)Table2 Comparison of bFGF in serum between two groups

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天 第10天 第14天 第17天 第21天對照組 20 8.4±0.2 15.6±0.5 16.4±0.8 15.3±0.6 15.9±1.1 14.8±1.0 15.4±0.9治療組 21 8.3±0.2 15.9±0.6 26.7±1.2 30.5±1.0 40.8±1.6 40.9±1.3 39.5±1.2 t 值1.100 1.735 32.17 58.64 35.04 44.29 72.46 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者的ESS評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of ESS scroes between two groups

表3 兩組患者的ESS評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of ESS scroes between two groups

組別 例數(shù) 第1天 第4天 第7天 第10天 第14天 第17天 第21天對照組20 54±8 56±7 59±10 62±12 64±13 67±12 70±15治療組 21 53±9 54±10 58±6 76±13 86±9 89±6 90±6 t 值0.375 0.738 0.391 3.59 6.33 7.48 5.66 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

腦出血造成局部腦組織軟化和膠質(zhì)細胞增生形成膠質(zhì)瘢痕，并引起相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。近一個世紀以來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界把腦病治療的重點放在了腦血管上，而對神經(jīng)元修復(fù)的研究則相對滯后。神經(jīng)干細胞的發(fā)現(xiàn)為腦出血的治療開辟了一條嶄新的道路。20世紀90年代初，Reynolds等［6］從成年小鼠腦紋狀體中分離出能在體外不斷分裂增殖，且具有多種分化潛能的細胞群，并正式提出了神經(jīng)干細胞的概念，從而打破了認為神經(jīng)元不能再生的傳統(tǒng)理論。腦出血后神經(jīng)可塑性主要體現(xiàn)在神經(jīng)元再生、突起再生、突觸可塑、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑、功能重組和功能腦區(qū)轉(zhuǎn)移等方面，而神經(jīng)元再生的作用越來越受到重視。目前已公認，成體哺乳動物神經(jīng)元再生主要位于腦內(nèi)的兩個區(qū)域，即側(cè)腦室外側(cè)壁的腦室下帶 (SVZ)和海馬齒狀回(DG)的顆粒細胞下層 (SGZ)。這兩個區(qū)域起源的神經(jīng)干細胞終生存在，持續(xù)有神經(jīng)元再生現(xiàn)象，學(xué)習(xí)、運動、復(fù)雜的環(huán)境以及一些病理狀況、細胞因子等均可促進神經(jīng)元再生。DG的神經(jīng)元再生與記憶有關(guān)，而生理狀態(tài)下SVZ一般是為嗅球提供替代的神經(jīng)元，在腦損傷后可見部分神經(jīng)元前體細胞從SVZ向鄰近的受損區(qū)移行。與嚙齒類動物相似，在人類的腦內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了SVZ的神經(jīng)元再生，并有大量新生神經(jīng)元向嗅球移行［7］。如何利用內(nèi)源性的神經(jīng)元再生促進腦損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)是近年來神經(jīng)科學(xué)研究的熱點。

多種細胞因子參與多種內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的增殖和分化［8－9］，目前研究較多的有 VEGF、bFGF、表皮生長因子(EGF)、成纖維細胞生長因子 (FGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長因子 (NGF)、胰島素樣生長因子 (IGF)、血小板源性生長因子 (PDGF)、維甲酸等。Tarasenko等［10］研究不同的生長因子單獨或聯(lián)合運用〔如EGF、白血病抑制因子 (LIF)、bFGF等〕對人類神經(jīng)干細胞分化的影響，發(fā)現(xiàn)層黏連蛋白促進神經(jīng)干細胞向神經(jīng)元分化;應(yīng)用EGF和bFGF或EGF、bFGF和LIF后神經(jīng)干細胞能顯著分化產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)元，該研究結(jié)果提示神經(jīng)干細胞有很高的可塑性，其增殖和分化依賴不同的生長因子。

近10年來研究發(fā)現(xiàn)，EPO及其受體(EPOR)在腦內(nèi)也有表達，其被作為神經(jīng)系統(tǒng)的一種新型保護劑而受到越來越多的關(guān)注［11］。在實驗性蛛網(wǎng)膜下腔出血的模型中，應(yīng)用EPO能緩解基底動脈痙攣和降低神經(jīng)元壞死的數(shù)量［12］，并且防止自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的腦血流量的丟失［13］。所以在本研究中采用血清bFGF、VEGF測定和ESS評分反映神經(jīng)元再生，鑒于成體哺乳動物神經(jīng)元再生主要位于側(cè)腦室外側(cè)壁的SVZ和DG的SGZ，所以在本研究中采用rhEPO，通過腰椎穿刺的方法，把rhEPO輸送到腦室周圍，起到調(diào)控神經(jīng)元再生的目的。

各種腦損傷后神經(jīng)前體細胞增殖發(fā)生、發(fā)展的時間可能也因原發(fā)損傷類型、應(yīng)用的動物模型等不同而異。有研究表明沙鼠中DG的神經(jīng)元再生在短暫腦缺血后11 d達到高峰［14］。而在大鼠的大腦中動脈梗死模型中，腦缺血后14 d同側(cè)SVZ及基底核腦缺血區(qū)神經(jīng)元再生顯著增加［15］。大鼠的顱腦創(chuàng)傷模型在創(chuàng)傷后3 d即可觀察到神經(jīng)元再生的增加［16］。在小鼠的蛛網(wǎng)膜下腔出血模型中，出血后最初3 d神經(jīng)元再生明顯受到抑制，出血7 d后恢復(fù)并開始增生［17］。

本研究結(jié)果表明，腰椎穿刺輸送rhEPO能有效地促進腦神經(jīng)元的再生。通過觀察兩組ESS評分:第1、4、7天兩組ESS評分無明顯差別，第10、14、17、21天治療組的ESS評分明顯高于對照組，說明rhEPO能有效改善神經(jīng)功能，減輕患者的后遺癥，達到治療的目的，其原因是rhEPO能促進神經(jīng)元再生，改善神經(jīng)功能。

本研究納入的腦出血患者樣本量較小，臨床觀察時間較短，并且鑒于再生部位的限制，我們采用腰椎穿刺注入rhEPO，在臨床中不甚方便，能否采用皮下注射的方法，有待于進一步研究;還有，本研究中我們采用血清bFGF、VEGF的水平反映神經(jīng)元再生，不如做病理圖片反映再生確切，但現(xiàn)在臨床中還沒有找到能和病理圖片相媲美的指標，所以積極尋找神經(jīng)再生的臨床指標也非常迫切。

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