李曉衛(wèi)，孫昭勝，陳建超，李永謙，張金榮，相 毅，趙金戀，李光杰，張明哲

高血壓基底核區(qū)腦出血是常見急癥，血腫量大時(shí)常規(guī)治療方法為手術(shù)和神經(jīng)保護(hù)治療。近年來，高壓氧 (hyperbaric oxygen，HBO)已廣泛用于腦出血的治療，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供了有效方法。2003年1月—2010年6月我院手術(shù)治療高血壓基底核區(qū)腦出血患者586例，將586例腦出血患者隨機(jī)分為3組進(jìn)行前瞻性研究，探討高壓氧治療 (hyperbaric oxygen treatment，HBOT)并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血 (stress ulcerbleeding，SUB)的發(fā)生率及HBOT時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］; (2)經(jīng)顱腦CT/MRI掃描證實(shí)，出血部位均為基底核區(qū)，且出血量大于50 ml;(3)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸、循環(huán)衰竭者;(2)曾患神經(jīng)系統(tǒng)疾病并遺留神經(jīng)功能障礙者;(3)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者;(4)有消化道潰瘍病史及近期有手術(shù)、創(chuàng)傷史者;(5)伴有惡性腫瘤、全身出血性疾病和出血傾向者;(6)有明顯智力障礙、精神異?；蛞蚱渌膊〔荒芎献髡? (7)有HBOT的其他禁忌證，如氣胸、上呼吸道感染導(dǎo)致耳咽管阻塞、高度近視及視網(wǎng)膜脫離者等。

1.2 一般資料 2003年1月—2010年6月我院收治的高血壓腦出血患者中符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的共有586例，均行開顱手術(shù)治療，出血量最大為130 ml?；颊哂懈哐獕翰∈?～21年，其中伴有糖尿病114例?；颊甙慈朐合群箜樞蚓幪?hào)，應(yīng)用隨機(jī)排列表法將586例患者隨機(jī)分為3組:A組193例，B組195例，C組198例。3組患者的性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、出血量及破入腦室情況間具有可比性 (P＞0.05，見表1)。本研究中患者HBOT的指征:生命體征平穩(wěn)后2 d以上、呼吸道通暢。經(jīng)過手術(shù)及藥物等治療，術(shù)后7～14 d，3組中存活患者均符合HBOT的指征。

表1 3組患者的基本情況 (例)Table1 The basic situation of patients in three groups

1.3 治療方法

1.3.1 A組治療方法 A組為對(duì)照組，患者入院后均急診手術(shù)治療，小骨窗開顱減壓，顯微鏡下分開外側(cè)裂，于島閾至島短回處切開皮質(zhì)，清除血腫，血腫殘腔留置引流管外引流。術(shù)后給予止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、預(yù)防感染、H2－受體拮抗劑和(或)質(zhì)子泵抑制劑、控制體溫、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、控制血壓及對(duì)癥處理等治療，呼吸道不通暢患者及時(shí)做氣管切開術(shù)。積極進(jìn)行康復(fù)治療，防治并發(fā)癥，尤其是應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)。SUB的診斷標(biāo)準(zhǔn):嘔吐或胃管內(nèi)抽出咖啡色胃內(nèi)容物(隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性)或鮮血，排柏油樣大便 (大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性)。SUB的治療:補(bǔ)液及輸血，留置胃管清除胃液和積血并了解出血情況，去甲腎上腺素冰鹽水、凝血酶胃管內(nèi)注入，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑。SUB治愈標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)3 d胃液和大便隱血試驗(yàn)陰性。

1.3.2 B組治療方法 B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)后7～14 d開始HBOT。采用煙臺(tái)YC2200，14型高壓氧艙，治療壓力0.2 mPa，吸純氧90 min，包括加壓及減壓時(shí)間各20 min，平均分為3段，每段30 min，間隔10 min呼吸空氣。每天1次，12次為1個(gè)療程，間隔2～3 d進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療2～4個(gè)療程。發(fā)生SUB后停止HBOT。SUB的診斷、治療、治愈標(biāo)準(zhǔn)同A組。SUB治愈后繼續(xù)HBOT。治療過程中，有22例患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道感染、多器官功能衰竭等情況導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，此時(shí)已不適合HBOT，所以被排除。22例患者均死亡。

1.3.3 C組治療方法 C組患者的治療方法同B組，但HBOT開始時(shí)間在術(shù)后15～30 d。治療過程中，14例患者因病情不穩(wěn)定被排除，14例患者均死亡。

1.4 觀察指標(biāo) 按術(shù)后0～6 d、7～14 d、15～30 d 3個(gè)階段，分別收集3組患者SUB發(fā)生例數(shù)、死亡例數(shù)。隨訪6個(gè)月時(shí)按日常生活活動(dòng)能力量表 (ADL)評(píng)分分級(jí)，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，收集每例患者的ADL評(píng)分及各級(jí)的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用方差分析，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 586例患者中術(shù)后7 d內(nèi)死亡52例;術(shù)后7 d B組患者存活175例，除22例死亡患者外，另153例患者均于14 d內(nèi)開始HBOT。術(shù)后15 d C組患者存活167例，除14例死亡患者外，另153例患者均于15～30 d內(nèi)開始HBOT。術(shù)后0～6 d，3組患者SUB發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);術(shù)后7～14 d，3組患者SUB發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，A組與B組、B組與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為15.349和12.503，P＜0.01)，而A組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.201，P＞0.05);術(shù)后15～30 d，3組患者SUB發(fā)生率間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=11.278，P＜0.01)，而A組與B組、B組與C組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為2.095和2.560，P＞0.05)。不同治療階段3組患者的死亡率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2 3組患者的預(yù)后情況比較 A、B、C 3組存活患者隨訪6個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分分別為 (45.7±28.8)、 (78.7±22.8)和(62.8±28.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=52.885，P＜0.05)，A組與B組、B組與C組、C組與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q=－33.008，P＜0.01;q=15.893，P＜0.01;q=17.115，P＜0.01)。3組患者隨訪6個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分等級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=69.064，P＜0.05，見表3)。

表2 3組患者術(shù)后不同階段SUB發(fā)生率及死亡率比較〔n(%)〕Table2 Comparison of SUB incidence and mortality in three groups at different periods after operation

表3 3組患者隨訪6個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分分級(jí)情況〔n(%)〕Table3 ADL scores grades of patients followed up 6 months after the operation in three groups

3 討論

腦出血后血腫的直接壓迫和血管活性物質(zhì)的釋放引起周圍腦組織的繼發(fā)性缺血缺氧，是造成腦出血后組織水腫和壞死的關(guān)鍵因素［2］。腦出血后因腦血管痙攣、堵塞及血腫壓迫周圍腦組織致“缺血半暗帶”形成，并導(dǎo)致“半暗帶”區(qū)微循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化［3］?！叭毖氚祹А蹦X細(xì)胞處于結(jié)構(gòu)正常但功能喪失的抑制狀態(tài)，可持續(xù)7～8年甚至更長(zhǎng)［4］。患者雖手術(shù)治療清除血腫，消除了血腫對(duì)腦組織的壓迫，但“缺血半暗帶”的腦細(xì)胞缺血缺氧、水腫、變性仍未得到改善，使神經(jīng)功能低下或處于抑制狀態(tài)［5－6］。HBOT能促進(jìn)覺醒，促進(jìn)腦代謝功能及自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)，減輕腦出血后的原發(fā)、繼發(fā)性腦損害。

腦器質(zhì)性損害不僅嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)功能，而且影響全身器官功能，SUB是腦出血常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為14%～76%［7］。SUB可減少腦血流量，加重腦部損害，是病情兇險(xiǎn)的標(biāo)志［8］。

腦出血后腦水腫在24～48 h達(dá)到高峰，持續(xù)3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)［9］;并且術(shù)后急性期由于躁動(dòng)、血壓不穩(wěn)定或發(fā)病前應(yīng)用阿司匹林等預(yù)防缺血性腦卒中的藥物，部分患者可能發(fā)生術(shù)后再出血［10］。所以腦出血患者在術(shù)后7 d內(nèi)為急性期，極易發(fā)生病情變化，需緊急處置。而高壓氧艙內(nèi)是一個(gè)高壓、封閉的空間，患者一旦病情驟變，不能立即減壓，否則將形成減壓病，給患者帶來更大的危險(xiǎn)。所以腦出血患者在術(shù)后1周內(nèi)不適合HBOT。但HBOT也不能太晚，因?yàn)镠BOT僅對(duì)受到損害尚未死亡的神經(jīng)組織有效，如時(shí)間過長(zhǎng)，由于繼發(fā)性腦損害持續(xù)存在，大部分受損的神經(jīng)元已死亡，使高壓氧的療效降低。

應(yīng)激性潰瘍常發(fā)生在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，其中第1周為91.8%，多數(shù)在3～7 d內(nèi)［11］。1周后腦水腫已開始減輕，但病情仍未穩(wěn)定，應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素雖有明顯減輕但尚未完全緩解，上消化道黏膜的糜爛、潰瘍等病變依然存在。在高壓氧艙內(nèi)的高氣壓作用下，胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，消化道內(nèi)氣體及其他內(nèi)容物對(duì)胃腸壁的刺激增強(qiáng)，由于機(jī)械性的作用，原有病變進(jìn)一步加重，黏膜破裂出血。機(jī)械性作用可能是HBOT并發(fā)SUB的主要原因。HBOT可使血氧含量增加，血氧分壓增高，使胃腸道黏膜的血液循環(huán)改善，糾正了其缺血缺氧，黏膜細(xì)胞更新加快，促進(jìn)潰瘍愈合，對(duì)未出血的糜爛及潰瘍也有促進(jìn)愈合的作用。

本研究結(jié)果證實(shí):術(shù)后7～14 d開始HBOT的患者預(yù)后明顯優(yōu)于15～30 d開始者，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。雖然增加SUB的發(fā)生，但并不影響其對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的療效。HBOT組的死亡率有增多趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需以后增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，高血壓基底核區(qū)腦出血術(shù)后患者的HBOT應(yīng)盡早進(jìn)行，術(shù)后7～14 d開始治療療效較好，雖增加SUB發(fā)生率，但并未影響高壓氧的療效，可明顯降低致殘率。

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