薛 琿，胡友斌，李書清，陳春梅

重癥監(jiān)護病房 (ICU)內(nèi)發(fā)生的譫妄 (delirium syndrome)表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知障礙，以急性意識波動和認(rèn)知紊亂為主要特征，常因腦彌漫性改變等引起。表現(xiàn)為急性起病、病變發(fā)展迅速、急性波動性精神異常等特點，故又稱急性錯亂狀態(tài) (acute confusional state)或急性腦病綜合征 (acute brain syndrome)。國外多個流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未接受機械通氣或者疾病嚴(yán)重程度相對較低的患者，ICU內(nèi)譫妄發(fā)生率為20%～50%［1］，而接受機械通氣的危重患者譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%～80%。目前國內(nèi)尚無ICU內(nèi)譫妄的多中心流行病學(xué)研究結(jié)果，有研究報道老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率在11.8%～16.3%［2］，也有報道心內(nèi)科心臟介入術(shù)后為 26%［3－4］。需要立即內(nèi)、外科處置的危急患者或末期患者發(fā)生譫妄的概率最高［5］，有研究認(rèn)為在監(jiān)護病房中的老年患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80%以上［6］。譫妄的發(fā)生會導(dǎo)致醫(yī)療費用增加、住院時間延長，并且死亡率升高，約40%的譫妄患者會導(dǎo)致慢性腦病綜合征［7］。譫妄患者較無譫妄患者平均住院時間增加8 d，病死率是后者的2倍［8］。本研究對我院ICU收治的513例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用ICU患者意識模糊評估法 (confusion assessment method for the intensive care unit，CAM－ICU) 進(jìn)行診斷:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動和注意缺損均為陽性，加上思維紊亂或意識清晰度的陽性改變表示存在譫妄。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥18歲，入住ICU時間≥24 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神病、慢性癡呆史、智力低下或其他神經(jīng)疾病;瀕死患者。

1.4 病例來源 收集我院ICU收治的513例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者為研究對象，其中發(fā)生譫妄91例，無譫妄422例?；A(chǔ)疾病包括:顱腦創(chuàng)傷171例;心臟疾病105例;呼吸系統(tǒng)疾病86例;重大手術(shù)62例;腦血管意外55例;其他疾病34例。

1.5 方法 采用回顧性病例對照研究。收集513例患者的各項資料，填寫病例調(diào)查表。內(nèi)容包括:性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病 (COPD)史、糖尿病史、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用硝普鈉、使用咪唑安定、感染、心律失常情況 (心房纖顫、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯)、射血分?jǐn)?shù) (EF) ＜40%、急性心血管事件及機械通氣情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;多因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 兩組男女比例、COPD史、使用硝普鈉、發(fā)生惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯患者例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。譫妄組患者年齡、有無糖尿病史、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、射血分?jǐn)?shù)＜40%、急性心血管事件及機械通氣與無譫妄組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 ICU譫妄的單因素分析Table1 Single factor analysis of ICU delirium syndrome

2.2 多因素分析結(jié)果 以是否發(fā)生譫妄為因變量，以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的糖尿病史、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、射血分?jǐn)?shù)＜40%、急性心血管事件、機械通氣等為自變量，建立回歸模型，進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果示:低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、機械通氣是ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素 (P＜0.05，見表2)。

表2 ICU譫妄的多因素回歸分析Table2 Multi－variate regression analysis of ICU delirium syndrome

3 討論

本研究結(jié)果顯示，譫妄組男女比為1.33∶1.00;無譫妄組男女比為1.43∶1.00，性別不是ICU患者譫妄的危險因素。譫妄組患者平均年齡 (53.33±11.63)歲，無譫妄組平均年齡(48.30±12.70)歲，有明顯差異;Tersa等 發(fā)現(xiàn)，≥70歲的患者譫妄發(fā)生率明顯提高。這與ICU老年患者的特點 (包括心臟病的高患病率、應(yīng)激、感染、心功能不全、社會心理因素、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙等)有關(guān)。

本研究多因素分析顯示，低血壓或心源性休克是ICU患者譫妄發(fā)生的獨立危險因素，低血壓或心源性休克被認(rèn)為是傳統(tǒng)監(jiān)護病房內(nèi)譫妄的危險因素，主要發(fā)病機制是由于低灌注狀態(tài)引起的全身損傷刺激機體反應(yīng)影響下，免疫及炎癥反應(yīng)波及腦組織，表現(xiàn)為炎癥因子的產(chǎn)生和釋放、炎癥細(xì)胞浸潤和組織損傷等［10］，從而影響神經(jīng)元的活動，并可能導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。本研究顯示低血壓或心源性休克共發(fā)生62例，占所有患者的12.09%，其中發(fā)生譫妄30例，發(fā)生率達(dá)48.39%。

本研究多因素分析顯示，缺氧是ICU患者譫妄發(fā)生的獨立危險因素，這與其他報道一致［11］。缺氧是傳統(tǒng)認(rèn)為與重癥監(jiān)護病房內(nèi)譫妄有關(guān)的危險因素之一，其發(fā)病機制是腦細(xì)胞對氧的耐受性很低，形成缺氧性腦病，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，缺氧與低血壓共同促進(jìn)惡化腦細(xì)胞功能，急性精神狀態(tài)的改變或者波動，在缺血缺氧改善后有好轉(zhuǎn)，呈波動性改變。本研究顯示缺氧的發(fā)生率為15.20%，依靠動脈血氣結(jié)果診斷，缺氧的患者譫妄的發(fā)生率為43.59%，比例較高。故重視ICU患者的氧合狀態(tài)非常重要，一旦診斷患者缺氧，及時采取積極的措施提高患者的氧攝取率，采取的辦法有提高氧濃度、面罩給氧、無創(chuàng)通氣，必要時可行機械通氣呼吸機輔助呼吸，保證ICU患者氧動力學(xué)的穩(wěn)定，減少譫妄的發(fā)生率。本研究的局限性是未收集患者動脈血氣其他數(shù)據(jù)，酸堿平衡原因未考慮，對結(jié)果可能有一定的影響。

本研究多因素分析顯示，電解質(zhì)紊亂對于ICU患者發(fā)生譫妄呈中度有害，177例患者存在電解質(zhì)紊亂，其中50例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為28.25%，其他報道約80%的患者發(fā)生譫妄時出現(xiàn)血清電解質(zhì)異常［12］，低鈣血癥可使ATP酶的作用減弱，從而使腦內(nèi)乙酰膽堿釋放增加，促進(jìn)興奮性譫妄的出現(xiàn)［13］。本研究顯示ICU患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂177例 (34.50%)，發(fā)生率較高，其中50例發(fā)生譫妄，占28.25%。本研究提示ICU患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂時，低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥均較常見，低鉀血癥、低鈉血癥已經(jīng)被ICU的醫(yī)護人員所重視，但低鈣血癥尚未重視，目前低鈣血癥是否是譫妄發(fā)生的獨立因素尚不能確定，常合并其他電解質(zhì)紊亂，應(yīng)綜合評定?？梢源_定糾正ICU患者水電解質(zhì)紊亂維持其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是重要的也是必須的，其中維持血鉀的平衡尤其重要。

本研究多因素分析顯示，睡眠障礙是ICU患者譫妄的另一獨立危險因素，ICU患者睡眠障礙的影響因素有: (1)視覺、聽覺障礙:Kahn等［14］研究認(rèn)為，談話占監(jiān)護病房內(nèi)噪聲的第一位 (為26%)，監(jiān)護報警占噪聲的第二位 (為20%)，呼吸機占噪聲的第三位 (為8%)。超過60分貝的噪聲就會刺激患者的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致患者煩躁不安、血壓升高、心率升高、壓力感和焦慮感加重，使患者入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律異常、幻覺[15]。(2)限制探視:監(jiān)護病房內(nèi)危重患者較多，常謝絕探視控制感染，但患者與家人隔離后常出現(xiàn)分離性焦慮。尤其是老年患者常不能理解，缺乏安全感，入睡困難。(3)限制活動:通常用約束帶固定患者的雙手甚至四肢，為了防止氣管插管導(dǎo)管和 (或)引流管移動或意外拔除，若沒有向患者解釋清楚，患者會感覺無安全感、不適，導(dǎo)致躁動不安，睡眠障礙。部分學(xué)者認(rèn)為睡眠障礙并不是監(jiān)護病房內(nèi)譫妄的主要因素，與患者的病情相關(guān)，目前尚無大樣本臨床相關(guān)證據(jù)報道［16］。本研究結(jié)果顯示513例患者中出現(xiàn)睡眠障礙128例 (24.95%)，而譫妄患者睡眠障礙占35.93%，比例更高，多因素分析結(jié)果顯示睡眠障礙是ICU患者譫妄的危險因素。

本研究多因素分析顯示，使用咪唑安定是ICU患者發(fā)生譫妄的另一獨立危險因素，ICU內(nèi)藥物的副作用及藥物的戒斷癥狀已經(jīng)引起廣大監(jiān)護病房醫(yī)護人員的重視?，F(xiàn)在有人認(rèn)為，重癥監(jiān)護病房內(nèi)譫妄最為突出的一個危險因素就是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物和精神活性藥物的使用［17］。Inouye等［18］在一篇綜述中總結(jié)提出，使用阿片類苯二氮卓艸類及一些精神活性藥物，患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險會增加3～11倍。Marcantonio等［19］發(fā)現(xiàn)哌替啶、地西泮與ICU內(nèi)譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。Pandharipande等［20］研究發(fā)現(xiàn)勞拉西泮是ICU內(nèi)發(fā)生譫妄的一個獨立危險因子。對外科和創(chuàng)傷監(jiān)護病房患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖是ICU內(nèi)發(fā)生譫妄的一個較強的獨立危險因素［21］。本研究僅選取ICU常用的藥物硝普鈉、咪唑安定兩種藥物進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示咪唑安定是ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素，由于樣本量較少，其他藥物的影響未列入本研究的范圍，結(jié)果有一定的局限性。

本研究多因素分析顯示，感染是ICU患者發(fā)生譫妄的另一獨立危險因素，87例感染患者中36例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為41.38%，與其他報道一致［13］。感染增加監(jiān)護病房內(nèi)譫妄發(fā)生風(fēng)險可能是由于感染時釋放大量炎性細(xì)胞因子和 (或)細(xì)菌毒素［22］，從而使血－腦脊液屏障的通透性增加，改變神經(jīng)傳遞造成大腦代謝改變而引起精神改變，導(dǎo)致譫妄。另一方面由于在全身感染引起全身炎性反應(yīng)，免疫及炎癥反應(yīng)波及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為炎癥因子的產(chǎn)生及釋放、炎癥細(xì)胞浸潤和組織損傷等，從而影響神經(jīng)元的活動，并可能導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。ICU患者出現(xiàn)的感染中第一位是肺部感染，肺部感染常是心功能不全急性發(fā)作的誘因。感染已經(jīng)被ICU醫(yī)護人員所重視，而控制感染是治療心力衰竭主要的治療措施之一已經(jīng)被眾人熟知［23］，值得注意的是在ICU監(jiān)護和治療要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并及時洗手，加強管理，避免交叉感染。

本研究多因素分析顯示，機械通氣是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，危險程度居各因素的第一位，發(fā)生率為53.84%，結(jié)果與其他報道一致［24］，機械通氣患者高譫妄率已是目前ICU不能忽視的問題，長期使用而短期無法脫離呼吸機的患者，由于氣管插管或切開等不適，肢體被動約束、語言溝通障礙、監(jiān)護儀和呼吸機的報警音及噪聲、白晝無法分辨、室內(nèi)通宵照明，使患者心理壓力加大，精神壓力增加，不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，耗氧增加，心率增加，高級神經(jīng)中樞活動出現(xiàn)急性失調(diào)，表現(xiàn)為興奮性增高為主的精神異常，從而誘發(fā)譫妄［25－26］。機械通氣誘發(fā)的譫妄常表現(xiàn)為活動亢進(jìn)型，如何處理機械通氣患者的這種心理平衡紊亂，目前暫無比較好的方法，及時觀察患者的精神狀態(tài)，并定時評估，加強治療早日脫機是比較理想的方法。

本研究由于資料有限未能行其他一些可能導(dǎo)致譫妄的因素的資料收集，包括文化程度、性格傾向、家族史、發(fā)熱、性格傾向、社會心理因素、代謝狀態(tài)等，這是本研究的局限性，有條件進(jìn)行前瞻性研究更好，對于每位符合要求的患者進(jìn)行ICU譫妄的篩查，并由受過培訓(xùn)的醫(yī)護人員進(jìn)行現(xiàn)場評估，增加診斷的正確率，減少漏診率。

ICU譫妄是一種常見的監(jiān)護病房疾病，發(fā)生率較高，應(yīng)早期診斷，早期治療，在住院期間如果患者發(fā)生低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、機械通氣，應(yīng)該多觀察患者，早期行譫妄的篩查，及時診治，減少ICU患者譫妄的發(fā)生率。

1 Pandharipande P，Cotton BA，Shintani A，et al.Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients［J］.J Trauma，2008，65(1):34－41.

2 張永樂，竇東梅，張世清，等.老年患者術(shù)后譫妄危險因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9(9):717－718.

3 Matusumoto K，Akagi K，Abekura M，et al.Investigation of surgically treated and untreated unruptured cerebral aneurysms of the anterior circulation［J］.Surg Neurol，2003，12:516.

4 董建廷，周敏.老年心肌梗死患者急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)圍術(shù)期譫妄綜合征臨床分析［J］.中國心血管病研究雜志，2004，8(2):620.

5 Marshall MC，Soucy MD.Delirium in the intensive care unit［J］.Critical Care Nursing Quarterly，2003，26(3):172.

6 Demeure MJ，F(xiàn)ain MJ.The elderly surgical patient and postoperative delirium［J］.J Am Coll Surg，2006，203:752－757.

7 Micusker J，Cole MG，Dendukuri N，et al.Does delirium increase hospital stay?［J］.J Am Geriatr Soc，2004，51:1539－1546.

8 Miller MO.Evaluation and management of delirium in hospitalized older patients［J］.American Family Physician，2008，78(10):1265.

9 Tersa A，Rumman MD，Jonathan M，et al.Delirium in elderly patients:evalution and management［J］.Mayo Clin Proc，1995，70(2):989.

10 Rothwell NJ，Luheshi G，Toulmond S.Cytokines and their receptors in the central nervous system:physiology，pharmacology and pathology［J］.Pharmacol Ther，1996，69:85－95.

11 LIN Shu－min，HUANG Chien－da，LIU Chien－ying，et al.Risk factors forthe development of early onset delirium and the subsequent clinicaloutcome in mechanically ventilated patients［J］.Sepsis，2008，23(3):372－379.

12 西鳴康一，平山正実.ICU癥候群［J］.呼吸和循環(huán)，1991，39:1201－1204.

13 黃潔，肖倩.ICU譫妄危險因素的META分析［J］.中華護理雜志，2010，45(1):6－9.

14 Kahn DM，Cook TE，Carlisle CC，et al.Identification and modification of environmental noise in an ICU settings［J］.Chest，1998，114:535－540.

15 孫淑蘭.監(jiān)護儀給病人身心引發(fā)的傷害及護理對策［J］.護理管理雜志，2004，4(2):34－35.

16 萬獻(xiàn)堯，張久之.ICU綜合征［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48(9):779－781.

17 方向明.正確認(rèn)識和處理危重病人的譫妄［C］.2009年中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會論文集，2009:20－25.

18 Inouye SK，Schlesinger MJ，Lyndon TJ.Delirium:a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care［J］.Am J Med，1999，106:565－573.

19 Marcantonio ER，Juarez G，Goldman L，et al.The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications［J］.JAMA，1994，272:1518－1522.

20 Pandharipande P，Shintani A，Peterson J，et al.Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients［J］.Anesthesiology，2006，104:21－26.

21 Pandharipande P，Cotton BA，Shintani A，et al.Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients［J］.J Trauma，2008，65(1):34－41.

22 Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al.Incidence，risk factors andconsequences of ICU delirium［J］.Intensive Care Med，2007，33:66－73.

23 Aldemir M，Ozen S，Kara I，et al.Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit［J］.Crit Care，2001，5:265－270.

24 Lin SM，Liu CY，Wang CH，et al.The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients［J］.Crit Care Med，2004，32:2254－2259.

25 趙俊敏，王云平，杜新艷.食管癌、賁門癌術(shù)后譫妄的原因分析及護理［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(20):2834.

26 楊玉燕，呂美聰，徐雅瓊.高齡患者譫妄的原因分析及護理對策［J］.護理與康復(fù)，2009，8(1):25.