張 萍，趙麗麗，李海囡

臍動脈血氣分析能準確地反映胎兒酸中毒的情況，具有快捷、客觀、無創(chuàng)傷性的特點，缺點是敏感性較差。而Apgar評分是目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院在診斷新生兒窒息時采用的方法，但易受主觀因素的影響，常造成誤診和漏診。本研究旨在探討臍動脈血氣分析與Apgar評分的關(guān)系及其聯(lián)合應(yīng)用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年7—12月本院住院分娩的足月單胎產(chǎn)婦184例，年齡20～40歲，平均年齡28.06歲;孕周37～42周;自然分娩105例，剖宮產(chǎn)術(shù)79例。診斷宮內(nèi)窘迫者56例，無宮內(nèi)窘迫者128例。兩組新生兒性別、胎齡、體質(zhì)量、母親年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

1.2 研究方法 所有新生兒于娩出后立即用肝素抗凝的注射器抽取臍動脈血1 ml，立即封閉針頭送檢，血氣分析結(jié)果由丹麥雷度ABL77型全自動血氣分析儀測得。宮內(nèi)窘迫的診斷標準以《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］為準。Apgar評分、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病 (HIE)、高膽紅素血癥的診斷標準參照第6版《兒科學(xué)》［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臍動脈血氣分析檢測情況 宮內(nèi)窘迫組臍動脈血pH值為 (7.25±0.21)，明顯低于無宮內(nèi)窘迫組的 (7.29±0.04)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.08，P＜0.05)。宮內(nèi)窘迫組 pH＜7.2占30.36%，＜7.1占23.21%，＜7.0占16.07%;無宮內(nèi)窘迫組pH＜7.2占14.06%，＜7.1占10.16%，＜7.0占5.47%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為 5.70、4.45和4.26，P＜0.05)。

2.2 臍動脈血pH值與Apgar評分的關(guān)系分別以pH值7.2、7.1、7.0為界值，Apgar評分≤7分組中低于pH界值的百分比明顯高于Apgar評分＞7分組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。臍血pH值與Apgar評分呈正相關(guān) (r=0.177，P＜0.01)。診斷新生兒窒息pH＜7.2敏感性為58.82%，特異性為57.14%;pH＜7.1敏感性為55.88%，特異性為73.08%;pH＜7.0敏感性為35.29%，特異性為75.00%。

2.3 新生兒并發(fā)癥情況 宮內(nèi)窘迫組6例發(fā)生HIE，發(fā)病率為10.71%;無宮內(nèi)窘迫組2例發(fā)生HIE，發(fā)病率為1.56%;差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.80，P＜0.05)。8例HIE患兒pH均＜7.2，其中pH＜7.1的有7例 (87.50%)，pH＜7.0的有1例 (12.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.25，P ＜0.05)。pH ＜7.2者發(fā)生高膽紅素血癥的有8例 (22.86%)，pH＜7.1的有10例 (38.46%)，pH＜7.0的有11例 (68.75%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=9.89，P＜0.01)。

3 討論

3.1 臍動脈血pH值與宮內(nèi)窘迫 宮內(nèi)窘迫是胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒引起的一種危急病理狀態(tài)，如果不能及時糾正可引起嚴重代謝性酸中毒［3］。直接來自胎兒的臍動脈血氣分析，在國內(nèi)外圍生醫(yī)學(xué)界已被公認是評價胎兒氧合和酸堿狀況最可靠的指標，特異性高，客觀性強［4］。臍動脈血氣參數(shù)受多種因素影響，其中最重要的是pH值，在短時內(nèi)不易變化，故臨床上常以pH值作為判斷血氣異常程度的指標。本研究中，宮內(nèi)窘迫組臍動脈血pH值異常的百分比明顯高于無宮內(nèi)窘迫組，但宮內(nèi)窘迫組pH值的均值仍為正常。分別以7.2、7.1、7.0為臍動脈血pH界值，宮內(nèi)窘迫組pH值異常的百分比僅有30.36%、23.21%、16.07%，而無宮內(nèi)窘迫組尚有14.06%、10.16%、5.47%出現(xiàn)pH值異常。臨床上診斷宮內(nèi)窘迫主要以羊水性狀、胎心改變?yōu)橐罁?jù)，缺乏特異性，既存在對宮內(nèi)窘迫過度診斷和過度治療的問題，又存在漏診胎兒缺氧問題。應(yīng)該慎重對待宮內(nèi)窘迫的診斷，可以結(jié)合臍動脈血氣分析協(xié)助評估宮內(nèi)缺氧狀態(tài)［5］。

表1 兩組新生兒一般資料比較Table1 Comparision of general date between the two groups of neonates

表2 臍動脈血pH值與1 min Apgar評分的關(guān)系［n(%)］Table2 Relationship between Apgar score(1 min)and pH of umbilical cord artery blood

3.2 臍動脈血氣分析與Apgar評分的聯(lián)合應(yīng)用 Apgar評分是診斷新生兒窒息的敏感指標，國內(nèi)一直沿用至今。但它存在一定的局限性，特異性較差，而且?guī)в幸欢ǖ闹饔^性，除窒息外還有許多其他情況和疾病也可出現(xiàn)低Apgar評分，故低Apgar評分并非窒息的同義詞。新生兒窒息多為宮內(nèi)窘迫的延續(xù)，它的本質(zhì)是酸中毒引起的器官功能或器質(zhì)性損傷。Blickstein等［6］指出，臍動脈血氣分析能夠客觀地確認或排除有損害的酸中毒的存在。但血氣分析的缺點是敏感性較差，在機體應(yīng)激狀態(tài)下可有波動，亦可受母體影響。本研究結(jié)果顯示，Apgar評分≤7分的新生兒中低pH值的比例較Apgar評分＞7分的新生兒比例大，說明Apgar評分和臍動脈血pH有一定的一致性。但Apgar評分≤7分的新生兒中低pH值的百分比最高為58.82%(以pH＜7.2為界值)，說明二者又不完全一致。若以pH＜7.0為界值，這個比例更低 (35.29%)，即診斷新生兒窒息的臍動脈血pH值僅有三分之一低于正常。因此，診斷新生兒窒息時應(yīng)綜合臍動脈血氣分析與Apgar評分兩者的結(jié)果才能做出客觀、科學(xué)的判斷，美國等發(fā)達國家早已將臍動脈血pH值的改變列為判斷新生兒窒息的指標之一［7］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在pH值較低的新生兒中HIE和高膽紅素血癥發(fā)生率較高，提示臍動脈血氣分析與Apgar評分的有機結(jié)合和互補對判斷新生兒近遠期預(yù)后亦有較大價值。

3.3 臍動脈血的pH界值 臍動脈血的pH界值尚未統(tǒng)一。過去國內(nèi)多以7.2為pH臨界值［8］，而大多數(shù)新生兒 pH值＞7.0時無任何異常臨床表現(xiàn)，因此7.2作為臨界值偏高。美國兒科學(xué)會和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會制定的異常標準為pH＜7.0［9－10］。在本研究中新生兒窒息組 pH＜7.0的僅占35.29%，由此不難看出以7.0為標準會出現(xiàn)敏感性降低而導(dǎo)致漏診。本研究分別以7.2、7.1、7.0作為pH界值進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)pH＜7.1的敏感性為55.88%，特異性為73.08%。雖然pH＜7.1的敏感性較pH＜7.2的敏感性略有降低，但特異性卻明顯增加;若以7.0為pH界值，特異性僅增加到75.00%，但敏感性卻大幅下降。綜上所述，本研究認為以7.1作為pH界值較為合理，但尚需大量樣本以做進一步研究。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:135.

2 楊錫強，易著文.兒科學(xué) ［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:119－134.

3 陳群，周長懷，朱海燕，等.新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的關(guān)系與隨訪 ［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(25):6100.

4 趙奕懷，蔡俐璇.動脈血血氣分析評估新生兒窒息的臨床意義 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2008，16(7):53.

5 高健群，馬穎.窒息新生兒259例的臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):710.

6 Blickstein I，Green T.Umbilical cord blood gases ［J］. Clin Perinatol， 2007， 34:451－459.

7 Behrman RE，Kliegman RM，Jenson HB.Nelson textbook of pediatrics［M］ .16th ed.Beijing:Science Press Harcourt Asia WB Saunders，2001:493－495.

8 陸葉，時春艷，國巍，等.分娩時臍動脈血氣分析的臨床意義［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(4):262－264.

9 Committee on Fetus and Newborn，American Academy of Pediatrics，Committee on Obstetric Practice，et al.Use and abuse of the Apgar score ［J］.Pediatrics，1996，98(1):141－142.

10 ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion No 348:umbilical blood gas and acid－base analysis［J］.Obstetrics and Gynecology，2006，108(5):1319－1322.