浦 潔，張國龍，朱圣偉，劉國萍，施和建

糖尿病是最常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，糖尿病患者皮膚病患病率高，且不同程度地影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。目前，國內(nèi)外對糖尿病合并皮膚病的流行病學(xué)調(diào)查，尤其是患病率調(diào)查非常少。本研究通過對住院糖尿病患者合并皮膚病的情況進(jìn)行調(diào)查，旨在評估本地區(qū)糖尿病患者合并皮膚病的流行情況，并對相關(guān)危險因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年9月—2010年6月在無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病 (T2DM)676例，其中男342例 (50.6%)，女 334例 (49.4%);年齡 18～92歲，平均(61±14) 歲;病程為0.5～40年 (確診時間 ＜0.5年者按0.5年算)，平均為 (7±7)年。其中合并有皮膚病者531例，占78.6%;無皮膚病者145例，占21.4%。

1.2 方法 記錄患者的年齡、性別、糖尿病類型、病程、體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)、家族史、內(nèi)科合并癥 (包括是否有高血壓、冠心病、高血脂、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變)及糖化血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)。采用問卷調(diào)查結(jié)合皮膚科醫(yī)師對患者進(jìn)行仔細(xì)的皮膚病檢查的方式，必要時進(jìn)行病原學(xué)和病理檢查以確診。參照Paron等［1］的分類法，把所檢查到的皮膚病分為4類:與糖尿病密切相關(guān)的皮膚病、感染性皮膚病、糖尿病治療藥物相關(guān)的皮膚病、其他皮膚病。

1.3 合并癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性穩(wěn)定性心絞痛:臨床癥狀、心電圖、運(yùn)動試驗陽性或冠狀動脈造影提示任一主干血管管徑狹窄程度≥50%;(2)急性冠脈綜合征和陳舊性心肌梗死:心絞痛或心肌梗死臨床癥狀、心電圖、冠狀動脈造影陽性或有冠狀動脈重建史。

糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn):已確診的糖尿病患者有或無肢端感覺異常、足部潰瘍、壞疽等特征性臨床癥狀，但神經(jīng)電生理 (肌電圖)測定感覺或運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度已減慢，排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變。

糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn):已確診的糖尿病患者經(jīng)眼底檢查或眼底血管造影檢查視網(wǎng)膜出現(xiàn)兩大類六期改變之一。非增殖型:Ⅰ期有微動脈瘤或并有小出血點;Ⅱ期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑;Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑。增殖型:Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血;Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖;Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

有皮膚病的531例糖尿病患者中，感染性皮膚病患病率最高 (55.9%)，其次為與糖尿病密切相關(guān)的皮膚病 (33.1%)，各種皮膚病的患病率見表1。感染性皮膚病以真菌性皮膚病患病率最高 (54.7%)，其余依次為細(xì)菌性 (4.9%)、病毒性(2.7%) 和寄生蟲感染性皮膚病 (0.3%)，見表2。

將兩組糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)有皮膚病組的年齡、病程及高血壓、冠心病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率均顯著高于無皮膚病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而兩組的性別、BMI、家族史陽性率、高血脂發(fā)生率及HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

3 討論

目前，糖尿病合并皮膚病的確切病因尚不明確，可能是外周血長期處于高血糖狀態(tài)使蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化，導(dǎo)致微血管和皮膚膠原蛋白結(jié)構(gòu)和功能改變，成為發(fā)生各種皮膚病的基礎(chǔ);同時，長期處于高血糖狀態(tài)使白細(xì)胞功能發(fā)生障礙以及抗體和補(bǔ)體產(chǎn)生減少使免疫系統(tǒng)受損，從而發(fā)生各種感染。

3.1 糖尿病合并皮膚病的類型及患病率分析 此次共調(diào)查676例T2DM患者，男女比例相當(dāng)，中、老年人占多數(shù)。據(jù)既往研究，糖尿病皮膚病的患病率為30.0% ～80.0%［2］，本次調(diào)查結(jié)果為78.6%，屬于較高水平。感染性皮膚病居第一位(55.9%)，其中真菌感染又占絕對優(yōu)勢 (54.7%)(手足癬為47.3%、甲真菌病為41.1%)。而根據(jù)2002年全國300家醫(yī)院門診患者足部真菌感染情況，糖尿病患者足癬患病率為64.17%，甲真菌病為34.63%［3］，這些差異可能與調(diào)查地區(qū)、對象、檢查方法的不同有關(guān)。

3.2 與糖尿病密切相關(guān)的皮膚病中患病率最高的是瘙癢癥(13.8%)和皮贅 (10.4%)。瘙癢癥是糖尿病常見合并癥狀，尤其是老年人頑固性的全身瘙癢、女性外陰瘙癢，常常是糖尿病的首發(fā)癥狀。最近有研究認(rèn)為不明原因的軀干部瘙癢在糖尿病患者中更為常見，且有可能是糖尿病多神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一［4］。皮贅常見于肥胖的中老年人，其產(chǎn)生可能與胰島素抵抗有關(guān)。黑棘皮病的發(fā)病與血循環(huán)中高水平胰島素有關(guān)，可作為糖尿病獨立危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)黑棘皮病患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險是無黑棘皮病者的2倍［5］。該病在肥胖人群中好發(fā)，美國Litonjua等［6］在T2DM中觀察到其患病率達(dá)到36.1%，而患者平均BMI為32.7%。銀屑病近來被認(rèn)為可能是發(fā)生代謝綜合征及某些心血管疾病的獨立危險因素［7］。Mahboobeh-Sadat等［8］觀察到在T2DM中黑棘皮病的患病率為1.7%。白癜風(fēng)可能與1型糖尿病關(guān)系較大，機(jī)制未明，但此次調(diào)查的8例患者均為T2DM。糖尿病黃皮膚和黃甲目前認(rèn)為與皮膚中膠原蛋白糖基化終產(chǎn)物有關(guān)［9］。因本病僅靠肉眼觀察，所以難有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病皮膚病 (即脛前色素斑)、面部潮紅、色素性紫癜性皮病均屬于與糖尿病微血管病變有關(guān)的皮膚病，且前者與糖尿病的3種微血管合并癥 (視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎臟病變)密切相關(guān)［10］。糖尿病硬腫病表現(xiàn)為項背部皮膚增厚、木質(zhì)感，可能與蛋白質(zhì)糖基化終產(chǎn)物與胰島素促使膠原纖維過度生產(chǎn)和黏蛋白沉積有關(guān)。糖尿病性水皰病為發(fā)生在手足部、下肢和前臂的大皰，發(fā)病機(jī)制不明。以上皮膚病的患病率低、且在既往文獻(xiàn)中報道少、差異大，這與所選觀察對象(如人種、地區(qū)、樣本量、糖尿病類型、就診方式)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一有關(guān)。因此，需要更多、更大樣本量的研究和進(jìn)一步統(tǒng)一、量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。有些皮膚病如類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、播散性環(huán)狀肉芽腫等在此次調(diào)查中未見到，可能與這些疾病發(fā)病率太低、研究例數(shù)少有關(guān)。

表1 糖尿病合并皮膚病的類型及患病率Table1 Types and prevalence of skin diseases in diabetic patients

表3 有皮膚病組和無皮膚病組糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)比較Table3 Comparison of related indices between the skin disease group and the non-skin disease group

表2 糖尿病合并感染性皮膚病的類型及患病率Table2 Types and prevalence of infectious skin diseases in diabetic patients

3.3 糖尿病治療藥物引起皮膚病的情況較少，目前使用的純化重組人胰島素引起皮膚變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率僅0.1% ～0.2%。此次調(diào)查中觀察到的1例患者腹部注射部位出現(xiàn)數(shù)個紅色瘙癢性硬結(jié)即為胰島素引起的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。此外，注射胰島素還可引起皮下脂肪萎縮和過度增生，其發(fā)生與患者受糖尿病教育的程度、是否能正確用藥及胰島素的使用時間、次數(shù)有關(guān)［11］。口服降糖藥引起的皮膚變態(tài)反應(yīng)少而嚴(yán)重，可出現(xiàn)多形性滲出性紅斑、剝脫性皮炎等重癥藥疹，但此次調(diào)查未見這些反應(yīng)。

3.4 與無皮膚病組的糖尿病患者相比，有皮膚病組患者的年齡大、病程長，且高血壓、冠心病、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率也顯著高于無皮膚病組，這與Yasmeen等［12］的研究一致。這些內(nèi)科合并癥反映了糖尿病大血管或微血管病變的發(fā)生均與長期的代謝異常有關(guān)，故而好發(fā)于老年、病程較長的患者，也易見于有皮膚病的糖尿病患者。反映最近3個月血糖平均水平的Hb在兩組中無顯著差異，說明糖尿病并發(fā)皮膚病可能與更長時間的代謝紊亂、微血管病變有關(guān)，而與相對短時期內(nèi)的血糖水平關(guān)系不是很大。但Yasmeen等［12］的研究則認(rèn)為血糖高、Hb高者更易合并皮膚病。在性別、家族史、BMI、高血脂發(fā)生率上兩組無顯著性差異，說明性別、肥胖和高血脂等與合并皮膚病無關(guān)。

作為時下的流行病，糖尿病患者不僅在內(nèi)分泌科和皮膚科等一些相關(guān)科室十分常見，還有因皮膚病首診而發(fā)現(xiàn)糖尿病的。糖尿病合并皮膚病不僅增加了患者的痛苦，還會導(dǎo)致一些嚴(yán)重的合并癥而危及生命。提高皮膚科醫(yī)師對糖尿病合并皮膚病的認(rèn)識，可以為糖尿病的早期診治提供幫助，醫(yī)患積極配合治療，提高患者的生活質(zhì)量。

由于本研究的調(diào)查對象為住院患者，不能反映所有糖尿病患者皮膚病患病情況;調(diào)查時間也較短 (＜1年)，不能反映四季皮膚病的變化;某些皮膚表現(xiàn)是患者的主觀癥狀，不一定能準(zhǔn)確表達(dá)，可能會影響調(diào)查的結(jié)果。

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