陳 靜，林 源，黃之杰，張 毅，易飛云，游志清

近年來我國糖尿病發(fā)病率不斷上升，糖尿病患者發(fā)生外周血管病變的危險(xiǎn)性也特別高。下肢動脈粥樣硬化是2型糖尿病(type2 diabetes mellitus)患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會導(dǎo)致壞疽［1］。T2DM合并下肢動脈粥樣硬化是導(dǎo)致糖尿病患者致殘最常見的原因之一。有關(guān)糖尿病合并動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有較多報(bào)道，也存在較多爭議［2］。為此，本研究對我院2008—2010年收治的234例T2DM患者做回顧性臨床分析，探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);患者接受下肢動脈彩色多普勒檢查，任何一支或多支血管管壁內(nèi)中膜增厚＞1 mm、不光滑、存在粥樣硬化斑塊及動脈局部管腔狹窄甚至完全閉塞，即診斷為下肢動脈粥樣硬化［3］;未經(jīng)用藥治療的初診患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病; (2)血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病;(3)孕婦、哺乳期患者、精神病患者、急性期感染患者;(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全患者;(5)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，證型難以歸屬上述中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);(6)近1個月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥及感染、手術(shù)者。

1.2 一般資料 從我院2008年5月—2010年5月收治的T2DM患者中選擇同意配合本研究且符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)的234例患者，其中108例合并動脈粥樣硬化 (病例組)，126例未發(fā)生下肢動脈粥樣硬化 (對照組)。病例組中，男63例，女45例;平均年齡 (55.4±11.9)歲。對照組中，男69例，女57例;平均年齡 (53.5±12.7)歲。兩組患者的性別構(gòu)成及年齡間有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.3 方法

1.3.1 患者在入院當(dāng)天做詳細(xì)的體格檢查，包括身高、體質(zhì)量、血壓、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、雙足背動脈搏動、眼底檢查等。第2天檢查血常規(guī)、尿常規(guī)，檢測空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖 (2－h(huán)our postprandial blood glucose，2 hPBG)和空腹胰島素 (fasting insulin，F(xiàn)INS)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù) (homeostasis model assessment，HOMA－IR):HOMA－IR=FBG×FINS/22.5。應(yīng)用糖化血紅蛋白儀測定糖化血紅蛋白 (glycated hemoglobin，HbA1c);應(yīng)用雅培生化分析儀測定血脂［總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)］;應(yīng)用全自動特定蛋白測定儀檢測尿微量清蛋白 (UMA)等［4］。評價(jià)上述因素是否對下肢動脈粥樣硬化有影響。

1.3.2 入院后都逐步完成雙下肢血管彩超檢查。采用Philips公司產(chǎn)彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行下肢動脈血管檢測。將下肢血管病變性質(zhì)分為4種，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評分: (1)動脈內(nèi)膜厚度:不厚 (＜1.0 mm)計(jì)0分，輕度增厚 (1.0～1.2 mm)計(jì)1分，中重度增厚 (＞1.2 mm)計(jì)2分;(2)硬化程度:正常增厚計(jì)0分，輕度硬化 (內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)、無斑塊)計(jì)1分，中重度硬化 (輕度伴有斑塊或狹窄)計(jì)2分;(3)斑塊:正常計(jì)0分，單發(fā)計(jì)1分，多發(fā)計(jì)2分，彌漫計(jì)3分;(4)狹窄:正常計(jì)0分，輕度狹窄 (狹窄程度30%～49%)計(jì)1分，中重度狹窄 (狹窄程度50%～75%)計(jì)2分，閉塞 (無血流)計(jì)3分。用總分評定病變的嚴(yán)重程度:0分為正常，＜10分為輕度，10～20分為中度，＞20分為重度［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)先取自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后使其符合正態(tài)分布再行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。因?yàn)樵u價(jià)的指標(biāo)，尤其是生化指標(biāo)和總評分主要為計(jì)量資料，故而采用多元線性回歸分析糖尿病下肢動脈粥樣硬化可能的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變組與對照組的糖尿病病程、收縮壓、FBG、2 hPBG、TG、LDL－C、HDL－C、FINS、HbA1c、UMA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 病例組與對照組各觀察指標(biāo)比較Table1 Observation of index results between the case group and the control group

2.2 T2DM合并下肢動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的多元線性回歸分析 以病例組患者下肢動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度評分作為應(yīng)變量，均分為 (10.3±2.7)分，各評價(jià)指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。篩選變量采取逐步回歸，進(jìn)入模型α=0.05，離開模型α=0.10，有共線性的因素進(jìn)行剔除或者合并。結(jié)果顯示:FBG、LDL－C、Hb、UMA是T2DM合并下肢動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

下肢動脈粥樣硬化是T2DM患者常見的大血管并發(fā)癥之一。在T2DM患者中，高血糖、脂代謝異常、高胰島素血癥、

表2 T2DM合并下肢動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素多元線性回歸分析結(jié)果Table2 Multivariate linear regression analysis of risk factors for T2DM with complicated lower extremity atherosclerosis

氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能異常等是經(jīng)常出現(xiàn)的，而且彼此之間相互關(guān)聯(lián)。大量的研究表明，它們在大血管硬化的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用［6］。本研究結(jié)果顯示，病例組患者的收縮壓和糖尿病病程均顯著高于對照組，說明高血壓和糖尿病病程是重要的影響因素，長期的高血壓亦可使血管內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮對脂蛋白通透性增加，同時白細(xì)胞黏附性增加，增強(qiáng)了氧化應(yīng)激，導(dǎo)致了動脈粥樣硬化的形成。有文獻(xiàn)報(bào)道，伴高血壓的糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率是不伴高血壓糖尿病患者的5倍［7－8］。此外，本研究結(jié)果顯示病例組患者的TG、LDL－C水平顯著高于對照組，而HDL－C水平顯著低于對照組，可見脂代謝也是影響糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化的重要因素。T2DM患者常有脂代謝紊亂癥狀，主要表現(xiàn)為血TG和LDL增高、HDL降低三聯(lián)癥，嚴(yán)重的患者進(jìn)一步誘導(dǎo)了下肢血管病變。病例組患者FPG和FINS水平顯著高于對照組，同時FBG也是多元線性回歸篩選出的危險(xiǎn)因素因素。其機(jī)制可能是長期的高血糖使糖基化終末產(chǎn)物增多，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及其功能、增強(qiáng)氧化應(yīng)激促進(jìn)炎癥的發(fā)生、促進(jìn)血凝，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生［9］。胰島素抵抗可導(dǎo)致血中葡萄糖、Hb水平增高，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激，造成血管內(nèi)膜損傷。

病例組患者的Hb也顯著高于對照組，提示Hb也是下肢動脈粥樣硬化重要的誘發(fā)因素。Hb為人體顯示糖代謝長期控制狀況的一項(xiàng)指標(biāo)。血糖長期控制不良會導(dǎo)致Hb升高，高血糖使得血液中蛋白質(zhì)發(fā)生糖化，產(chǎn)生糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)。AGEs在形成過程中可產(chǎn)生氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及其功能;而且AGEs與單核/巨噬細(xì)胞結(jié)合會刺激其產(chǎn)生細(xì)胞分裂素、生長因子和基質(zhì)等成分，導(dǎo)致血管組織增生，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化及斑塊形成［10］。本研究還發(fā)現(xiàn)UMA是下肢動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血漿蛋白通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲透至內(nèi)膜下，可導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生［11］。UMA排泄增加提示廣泛的血管病變和全身內(nèi)皮功能紊亂，可以作為糖尿病大血管并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測危險(xiǎn)因子。

綜上所述，T2DM患者伴下肢動脈粥樣硬化的影響因素是多方面的，包括血糖水平、血壓、血脂、Hb、UMA等。隨著我國人口老齡化、糖尿病發(fā)病率的上升以及T2DM患者病程的延長，糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率可能會進(jìn)一步升高。因此，盡早診斷糖尿病，針對T2DM患者同時進(jìn)行多因素綜合控制，尤其應(yīng)注意血糖、血壓、脂代謝和UMA的控制，及早進(jìn)行積極的干預(yù)治療，可減少/減輕糖尿病下肢血管病變的發(fā)生和發(fā)展。

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