黃 玲，王開(kāi)綠，鄭曉鳳，李文軍，劉艷群，劉 藺，蒙 琴

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 (histocytic necrotizinglymphadenitis，HNL) 又 稱(chēng)Kikuchi?。?］或 Kikuchi－Fujimato病，是一種由多種病因所致的非腫瘤性淋巴結(jié)疾病，好發(fā)于青年人，伴高熱、淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳陆?，紅細(xì)胞沉降率 (血沉)加快、C反應(yīng)蛋白升高。臨床上常誤診為淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等，誤診率約40%［2］。本例患者在結(jié)核性胸膜炎的治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大，免疫學(xué)檢查異常，經(jīng)淋巴結(jié)活檢病理診斷為HNL，給予抗結(jié)核及糖皮質(zhì)激素治療后痊愈，隨訪2年未復(fù)發(fā)。提示結(jié)核性胸膜炎、HNL及免疫學(xué)異常之間可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)核菌感染可能是HNL及免疫學(xué)異常的誘因。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，27歲，因“潮熱、盜汗2個(gè)月，胸悶、氣促1個(gè)月”入院?；颊呷朐呵?個(gè)月不明誘因出現(xiàn)潮熱、盜汗，伴乏力、納差，偶有咳嗽，咳少許白色泡沫痰，無(wú)胸痛、咯血等不適，未予特殊處理。入院前1個(gè)月出現(xiàn)胸悶、氣促，無(wú)心悸、水腫等。患者患病以來(lái)精神較差，體質(zhì)量下降約5 kg。入院時(shí)查體:體溫37℃，無(wú)力體型，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，右胸第4肋以下叩診濁音，呼吸音消失。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.81×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù) 0.650，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.170，血紅蛋白121 g/L，血小板216×109/L;結(jié)核菌素試驗(yàn) (PPD)(+);血結(jié)核抗體 (TBAb)弱陽(yáng)性;痰涂片抗酸染色 (－);血沉61 mm/h;C反應(yīng)蛋白61.3 mg/L;胸腔積液常規(guī):李凡他 (Rivalta)試驗(yàn) (++)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×106/L，胸腔積液生化:蛋白 (TP)53.2 g/L，腺苷脫氨酶 (ADA)33 U/L，乳酸脫氫酶 (LDH)274 U/L;胸腔積液涂片抗酸染色 (+);胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 (－)。胸部CT:右側(cè)胸腔積液。胸腔B超:右側(cè)胸腔中量積液。給予異煙肼0.3 g，1次/d;利福平0.45 g，1次/d;吡嗪酰胺1.5 g，1次/d;乙胺丁醇0.75 g，1次/d，并行胸腔穿刺抽出胸腔積液730 ml?？菇Y(jié)核治療10 d后，患者潮熱、盜汗、氣促減輕，但仍感乏力、納差。治療13 d后，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫36.4～39.6℃，多在夜間出現(xiàn)，為弛張熱型。加用潑尼松40 mg/d，臨時(shí)使用柴胡、安痛定，體溫下降后又升高。治療18 d后，患者出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴壓痛。查人類(lèi)免疫缺陷病毒 (HIV)(－);瘧原蟲(chóng) (－);肥達(dá)氏－外斐氏試驗(yàn) (－);血培養(yǎng) (－);復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.35×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.373，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.445;免疫學(xué)檢查:IgG 23.9 g/L，IgA 3 130 mg/L，IgE 776.08 U/ml，循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)0.16 OD，抗核抗體 (ANA)+1∶100斑點(diǎn)型，抗干燥綜合征A抗體 (抗SSA)(++)，抗干燥綜合征B抗體 (抗SSB)(+)。取左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢，病理學(xué)檢查示:HNL(見(jiàn)圖1)。給予甲潑尼龍80 mg，2次/d，連用3 d，改為琥珀氫化可的松100 mg，2次/d，連用3 d，再改為琥珀氫化可的松150 mg，1次/d，連用3 d，后改為潑尼松40 mg/d，逐漸減量停藥，糖皮質(zhì)激素總療程35 d?；颊唧w溫恢復(fù)正常，腫大淋巴結(jié)消失。抗結(jié)核治療3個(gè)月后，患者潮熱、盜汗、氣促、乏力、納差消失，體質(zhì)量增加，復(fù)查胸部CT:右側(cè)少量胸腔積液;胸部B超:右側(cè)少量胸腔積液。繼續(xù)抗結(jié)核治療至9個(gè)月，復(fù)查胸部CT:右側(cè)胸膜增厚，?？菇Y(jié)核治療。隨訪頸部淋巴結(jié)、血常規(guī)、胸部CT兩年無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，患者拒絕免疫學(xué)復(fù)查。

圖1 左頸部淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查低倍放大 (HE染色)Figure1 Pathological results of left cervical lymph node

2 討論

本例患者以潮熱、盜汗、胸悶、氣促入院。入院時(shí)體溫正常，消瘦，全身淺表淋巴未捫及腫大，右側(cè)胸腔積液征。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，PPD皮試 (+)，血TBAb弱陽(yáng)性，血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高。胸部影像學(xué)檢查示:右側(cè)胸腔積液。胸腔積液檢查提示滲出液，胸腔積液涂片抗酸染色 (+)，診斷結(jié)核性胸膜炎，予抗結(jié)核治療，患者潮熱、盜汗、氣促減輕。之后患者出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高，進(jìn)行一些相關(guān)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，考慮類(lèi)赫氏反應(yīng)，加用口服潑尼松并于臨時(shí)對(duì)癥處理，體溫下降后又升高。此后患者出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。行左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理學(xué)檢查示:HNL。予甲潑尼龍、琥珀氫化可的松靜脈使用，后改為潑尼松，逐漸減量停藥，患者體溫恢復(fù)正常，腫大淋巴結(jié)消失。繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物至9個(gè)月，復(fù)查胸部CT病變消失，?？菇Y(jié)核治療，隨訪2年無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。從該患者臨床經(jīng)過(guò)來(lái)看，結(jié)核性胸膜炎合并HNL的診斷是成立的。

該病例有以下幾個(gè)方面值得探討:(1)該患者在抗結(jié)核治療的過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，按照一元論的原則首先考慮類(lèi)赫氏反應(yīng)或淋巴結(jié)核，但淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查未提示毛細(xì)血管擴(kuò)張滲透性增加、中性粒細(xì)胞滲出、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)等類(lèi)赫氏反應(yīng)的表現(xiàn)及干酪樣壞死、類(lèi)上皮樣細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞或查見(jiàn)結(jié)核桿菌等淋巴結(jié)核的表現(xiàn)，不支持類(lèi)赫氏反應(yīng)或淋巴結(jié)核。故在結(jié)核性胸膜炎的病程中若出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等，除考慮類(lèi)赫氏反應(yīng)、淋巴結(jié)核、淋巴瘤等，還應(yīng)考慮合并HNL，盡早行淋巴結(jié)活檢以明確。據(jù)報(bào)道，HNL是一種免疫相關(guān)疾病，其病因除了病毒感染以外，還可能與包括結(jié)核在內(nèi)的分枝桿菌感染有關(guān)［3－4］。本病例可能是該學(xué)說(shuō)的又一個(gè)例證。(2)本病例免疫學(xué)檢查異常。楊佩珍等［5］報(bào)道結(jié)核感染可引起自身免疫性疾病。其機(jī)制可能為機(jī)體感染結(jié)核菌后，菌體釋放可溶性結(jié)核蛋白，激活機(jī)體細(xì)胞和體液免疫，產(chǎn)生抗核抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物等，出現(xiàn)免疫學(xué)異常。HNL病因尚不清楚，鐘英強(qiáng)等［6］研究發(fā)現(xiàn)可能與感染病毒、弓形蟲(chóng)、結(jié)核桿菌等引起超敏反應(yīng)或自身免疫性反應(yīng)有關(guān)，多數(shù)預(yù)后良好，但亦可與各種自身免疫性疾病相關(guān)聯(lián)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)、結(jié)節(jié)硬化癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。林瑩等［7］報(bào)道1例SLE合并 HNL;巫斌［8］報(bào)道1例 HNL演變?yōu)镾LE，亦有報(bào)道稱(chēng)若抗核抗體陽(yáng)性，則可能發(fā)展為SLE。本例患者結(jié)核性胸膜炎、HNL診斷明確，免疫學(xué)檢查IgG、IgA、IgE、循環(huán)免疫復(fù)合物增高，ANA、抗SSA抗體、抗 SSB抗體陽(yáng)性，故推測(cè)結(jié)核性胸膜炎、HNL與免疫學(xué)異常/自身免疫性疾病在發(fā)病機(jī)制上可能有某種聯(lián)系，就本例患者而言，推測(cè)結(jié)核菌感染為HNL與免疫學(xué)異常的病因。由于目前少見(jiàn)有報(bào)道，故對(duì)于診斷為結(jié)核性胸膜炎、HNL或兩者合并存在的患者有必要行免疫學(xué)檢查及加強(qiáng)隨訪，以觀察患者的轉(zhuǎn)歸。(3)本例患者出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，使用口服潑尼松后癥狀緩解不明顯，后靜脈給予甲潑尼龍、琥珀琥珀氫化可的松，以上癥狀很快消失，再改為潑尼松口服，逐漸減量停藥，癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。本例患者治療經(jīng)過(guò)表明，結(jié)核性胸膜炎并HNL，且又伴有 ANA陽(yáng)性的患者，全身炎癥反應(yīng)較重，選用作用較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素靜脈使用，可較快緩解病情。當(dāng)然，本例僅為個(gè)案，尚需較大的樣本量來(lái)研究證實(shí)。

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