吳蓉，周剛

幽門(mén)螺桿菌 (Helicobacter pylori，H.pylori)是淺表性胃炎、消化性潰瘍的致病因子，與胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤密切相關(guān)［1］。國(guó)內(nèi)外很多研究提示，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑是H.pylori根除的有效治療方案，但由于H.pylori耐藥性等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了該三聯(lián)療法的療效［2］。另外，研究表明H.pylori耐藥問(wèn)題及患者醫(yī)囑依從性不能完全解釋H.pylori根除失敗的原因［3］。需要對(duì)H.pylori根除率影響因素行綜合評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步改善治療方案。本研究的目的是評(píng)估在浙江地區(qū)，以PPI為基礎(chǔ)聯(lián)用克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑的三聯(lián)療法根除H.pylori的療效，探討H.pylori的耐藥性、患者的性別、年齡、煙酒史、疾病類(lèi)型等因素對(duì)H.pylori根除率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2010年6月在本院診斷為H.pylori感染的十二指腸潰瘍 (DU)或非潰瘍性消化不良(NUD)患者78例。其中男42例，女36例;平均年齡45歲;DU 27例，NUD 51例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃癌、胃潰瘍及有嚴(yán)重并發(fā)癥患者;(2)胃泌素瘤患者;(3)妊娠婦女;(4)嚴(yán)重心肝肺腎疾病患者;(5)有潰瘍手術(shù)史;(6)4周內(nèi)已接受過(guò)抗菌藥物、鉍劑和PPI治療者。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori診斷方法 患者行胃鏡檢查，共取4塊胃竇組織標(biāo)本，1塊做快速尿素酶試驗(yàn)，1塊行H.pylori培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，2塊行組織學(xué)檢查?；颊逪.pylori培養(yǎng)陽(yáng)性或快速尿素酶、組織學(xué)檢查陽(yáng)性被認(rèn)為是H.pylori感染。

1.2.2 H.pylori根除治療方法 所有患者接受7 d的H.pylori根除治療:雷貝拉唑 (10 mg/次)、克拉霉素 (500 mg/次)、阿莫西林 (1 g/次)或甲硝唑 (0.5 g/次)，口服，2次/d。治療結(jié)束后4～6周，采用14C-尿素呼氣試驗(yàn)評(píng)估H.pylori根除情況。所有組織標(biāo)本由同一高年資的病理科醫(yī)師評(píng)估。

1.2.3 H.pylori分離培養(yǎng)及鑒定 取部分胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)，陽(yáng)性者將剩余胃黏膜用滅菌標(biāo)本簽挑下組織塊，放入1.5 ml的含滅菌0.9%氯化鈉溶液的eppendorf管中，在4℃冰箱中保存，當(dāng)日送實(shí)驗(yàn)室接種。在超凈工作臺(tái)中將胃黏膜組織轉(zhuǎn)移至1 ml組織碾磨器中，輕輕碾碎組織，吸取約2滴勻漿在含羊血的哥倫比亞培養(yǎng)基 (9 cm培養(yǎng)皿)上接種，然后將組織勻漿涂布在H.pylori選擇性平板上。將平板放置于微需氧環(huán)境中。然后在37℃培養(yǎng)箱中正放1 h，使涂布液體基本被吸收，再倒置培養(yǎng)3 d。

菌株鑒定:挑選可疑菌落，若尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性，氧化酶陽(yáng)性，顯微鏡下顯示革蘭陰性 (G-)彎曲海鷗狀弧形桿菌，則確定為H.pylori。菌種凍存:刮取生長(zhǎng)良好的H.pylori菌苔，懸于適量30%甘油布氏肉湯中，-70℃保存。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 平皿制備:選用直徑90 mm，各傾注14 ml哥倫比亞培養(yǎng)劑和l ml濃度不同的藥物，在每塊平皿背后做濃度標(biāo)記，劃成8個(gè)區(qū)域。抗菌藥物配制:3種抗菌藥物原液的配制及抗菌藥物稀釋按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版進(jìn)行。在10個(gè)滅菌玻璃管中標(biāo)記不同的濃度 (0.25、0.5、1、2、4、8、16、32、64、128μg/ml)。在前9管中各加4 ml滅菌0.9%氯化鈉溶液，第10管中加入3.07 ml抗菌藥物原液(甲硝唑/克拉霉素/阿莫西林)。從第10管開(kāi)始，依次從后一管中吸取4 m1液體至前一管中。得到濃度分別為128、64、32、16、8、4、2、1、0.5、0.25 μg/ml的藥物。

菌液配制:同上操作步驟，采用Kirby-Bauer紙片法，吸取約6μl菌液以打點(diǎn)的方式接種到平皿上，正放5 min，待干燥后倒置于微需氧環(huán)境中37℃培養(yǎng)3 d。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］見(jiàn)表1。

表1 藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)Table1 Standards of resistance test

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以H.pylori根除為應(yīng)變量，以性別、年齡、煙酒史、疾病類(lèi)型等為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 78例患者均成功分離培養(yǎng)出G-彎曲海鷗狀弧形桿菌。在78株H.pylori菌株中，其中14.1% (11/78)對(duì)克拉霉素原發(fā)性耐藥，69.2% (54/78)對(duì)甲硝唑耐藥，1.3%(1/78)對(duì)阿莫西林耐藥，其中對(duì)克拉霉素耐藥的菌株同時(shí)對(duì)甲硝唑耐藥，未發(fā)現(xiàn)對(duì)3種抗菌藥物同時(shí)耐藥的菌株。

2.2 H.pylori根除單因素分析 78例患者治療后，14C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果顯示H.pylori根除率為78.2% (61/78)。治療過(guò)程中，2例患者輕度腹瀉，3例上腹部不適。

單因素分析顯示，年齡、甲硝唑耐藥與否、是否吸煙、是否飲酒、腸黏膜萎縮及腸上皮化生與H.pylori根除率無(wú)關(guān) (P＞0.05);而不同性別、不同疾病類(lèi)型 (DU或NUD)、克拉霉素耐藥與否均與 H.pylori根除率有關(guān) (P＜0.05)，即男性、DU、克拉霉素敏感的患者，H.pylori根除率顯著高于女性、NUD、克拉霉素耐藥的患者 (見(jiàn)表2)。由于阿莫西林僅出現(xiàn)了1例耐藥，不予統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表2 H.pylori根除影響因素分析Table2 Influencing factors of H.pylori eradication

2.3 H.pylori根除療效的多因素回歸分析 Loginstic回歸分析顯示，患者的性別、克拉霉素的OR值分別為5.649［95%CI(1.3，24.6)］ 和 8.520 ［95%CI(1.62，44.7)］， 與H.pylori根除呈正相關(guān) (P ＜0.05)。DU 病變 OR=0.119［95%CI(0.018，0.072)］，與 H.pylori根除呈負(fù)相關(guān) (P ＜0.05，見(jiàn)表 3)。

表3 H.pylori根除療效多因素logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of related factors for H.pylori eradication

3 討論

國(guó)際上有關(guān)共識(shí)意見(jiàn)推薦消化性潰瘍、低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和組織學(xué)上提示有嚴(yán)重病變的胃炎患者必須根除H.pylori，根除治療的相對(duì)指征中包括NUD等［5］。理想的H.pylori根除方案根除率應(yīng)≥80%，且具有簡(jiǎn)單、耐受性和依從性好以及成本/效益比高的特點(diǎn)［6-7］。因此，有必要探討影響H.pylori根除方案療效的因素，以更好地提高H.pylori根除的效果。目前，學(xué)術(shù)界公認(rèn)H.pylori耐藥和患者醫(yī)囑依從性是影響H.pylori根除的主要因素。本研究還探討了患者性別、年齡、疾病類(lèi)型等因素對(duì)治療方案的影響。

國(guó)外有研究認(rèn)為，女性患者由于泌尿生殖系統(tǒng)疾病比較常見(jiàn)，平時(shí)對(duì)甲硝唑的服用比男性患者更為頻繁，從而導(dǎo)致甲硝唑的耐藥率上升。因此，對(duì)于抗H.pylori的三聯(lián)療法，女性患者的療效較男性患者相對(duì)較差［8］，本研究也支持這一觀點(diǎn)，男性H.pylori根除率顯著高于女性，Logistic回歸分析顯示性別是H.pylori根除的因素。但是本研究不支持甲硝唑耐藥是影響抗H.pylori三聯(lián)療法療效的因素，這一觀點(diǎn)與上面的結(jié)果相矛盾。因此，我們認(rèn)為抗H.pylori三聯(lián)療法在女性患者中的療效較差除了與甲硝唑耐藥相關(guān)外，可能還存在別的原因。另外，從理論上講，年齡大的患者由于胃酸的分泌量相對(duì)較少，有可能有利于抗菌藥物的抗菌作用［9-10］，但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)年齡與H.pylori根除率有關(guān)，可能是由于本研究所選擇的老年患者數(shù)量相對(duì)較少的緣故。

有研究發(fā)現(xiàn)胃竇部炎癥嚴(yán)重程度與H.pylori根除有一定的聯(lián)系，炎癥越嚴(yán)重，相應(yīng)的H.pylori根除率越高［11］。研究者認(rèn)為，在胃竇炎癥嚴(yán)重的患者中，上皮組織黏液層破壞嚴(yán)重，組織及血管對(duì)藥物的通透性好，更容易到達(dá)作用部位，因而H.pylori更容易得到根除［12］。另外，嚴(yán)重的炎癥也意味著存在更具有侵襲的病原菌，而這些菌株對(duì)抗菌藥物的治療可能更敏感。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在H.pylori感染者中，與NUD患者比較，DU患者H.pylori有較高的根除率［13］，本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)?；蛟S是由于DU患者的胃酸分泌量比較大，更有利于抗菌藥物的抗菌作用，也可能是由于DU患者的H.pylori菌株多為高毒力菌株，而這些菌株更容易被抗菌藥物根除。而吸煙可能會(huì)通過(guò)影響CYP2C19等代謝酶功能進(jìn)而影響根除H.pylori的療效［14］，但本研究并不支持這一觀點(diǎn)。

總之，本研究主要提示了克拉霉素耐藥、DU、患者的性別是影響H.pylori根除的相關(guān)獨(dú)立因素。

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