王淑霞，高微微，韓喜琴，鄭素華，王森林，趙福郡，馬 玙，周興華

北京市縣級(jí)醫(yī)院是具有地域代表性的基層初級(jí)醫(yī)院，一般是當(dāng)?shù)剞r(nóng)村結(jié)核病患者就診的第一站。由于我國(guó)結(jié)核病患者大部分來(lái)自農(nóng)村［1－2］，因此在縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展不同管理模式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的對(duì)照實(shí)施性研究是十分必要的，能進(jìn)一步評(píng)價(jià)如何提高基層縣級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的長(zhǎng)效機(jī)制。本研究對(duì)北京基層某縣級(jí)醫(yī)院采取肺結(jié)核知識(shí)以培訓(xùn)為主的管理模式，旨在通過(guò)以培訓(xùn)為主的管理模式后能使該縣級(jí)醫(yī)院肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率得到提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、級(jí)別、檢查手段、地域分布、患者來(lái)源等，在北京市選擇具有可比性的兩家基層縣醫(yī)院(北京市密云縣醫(yī)院，北京市昌平縣醫(yī)院)為研究對(duì)象，北京市密云縣醫(yī)院為觀察組，北京市昌平縣醫(yī)院為對(duì)照組。觀察兩家醫(yī)院對(duì)因癥就診的可疑肺結(jié)核患者進(jìn)行主動(dòng)檢查情況。主要觀察指標(biāo):報(bào)告菌陽(yáng)率 (報(bào)告菌陽(yáng)數(shù)/報(bào)告數(shù))和報(bào)告痰檢率(報(bào)告痰檢數(shù)/報(bào)告數(shù))，其中報(bào)告菌陽(yáng)率是考核本項(xiàng)研究的重要指標(biāo)。管理模式前兩組報(bào)告菌陽(yáng)患者來(lái)源:觀察組本區(qū)縣37例 (94.87%)，本市其他區(qū)縣為 0例和其他省2例(5.13%)。對(duì)照組本區(qū)縣41例 (85.42%)，本市其他區(qū)縣為1例 (2.08%)和其他省6例 (12.5%)的構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.30，P＞0.05)。

1.2 管理方法 觀察組采用對(duì)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分次結(jié)核病知識(shí)多方面培訓(xùn)的管理模式，對(duì)照組沿用多年來(lái)已建立的醫(yī)防合作的管理模式。培訓(xùn)任務(wù)由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心專家承擔(dān)。對(duì)觀察組醫(yī)院的內(nèi)科 (包括門(mén)急診)、放射科醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員進(jìn)行分批授課，1次/周，培訓(xùn)內(nèi)容≥2個(gè)/次，培訓(xùn)時(shí)間共2周 (1年內(nèi))，培訓(xùn)地點(diǎn)在該醫(yī)院內(nèi)。培訓(xùn)內(nèi)容:介紹我國(guó)結(jié)核病的疫情、肺結(jié)核登記報(bào)告、肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)、肺結(jié)核鑒別診斷和肺結(jié)核影像學(xué)特征。并對(duì)新發(fā)菌陽(yáng)肺結(jié)核患者采取每例50元的獎(jiǎng)勵(lì)制度給醫(yī)院。并對(duì)觀察組醫(yī)院的門(mén)診大廳放置結(jié)核病圖文并茂的宣教版兩塊，承諾對(duì)該院疑似肺結(jié)核患者免費(fèi)會(huì)診，提供技術(shù)支持。對(duì)照組醫(yī)院各科室無(wú)任何培訓(xùn)、問(wèn)卷調(diào)查、考核和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制及各種宣教措施，但該醫(yī)院與當(dāng)?shù)乜h級(jí)結(jié)核病防治所(結(jié)防所)密切配合，當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所每周對(duì)該醫(yī)院 (放射科等)主動(dòng)定期檢查肺結(jié)核可疑患者，形成良好的醫(yī)防合作關(guān)系，多年來(lái)直接參與該院肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和診治工作。醫(yī)防合作指綜合醫(yī)院 (縣醫(yī)院)與當(dāng)?shù)乜h級(jí)結(jié)防所長(zhǎng)期密切結(jié)合的工作模式。

1.3 觀察時(shí)間 以觀察組醫(yī)院的第1次培訓(xùn)時(shí)間為界限，觀察時(shí)間為培訓(xùn)前1年和培訓(xùn)后1年 (包括培訓(xùn)當(dāng)月)。即培訓(xùn)前為2004年9月—2005年9月，培訓(xùn)后為2005年10月—2006年10月。對(duì)照組觀察時(shí)間與其相同。

1.4 質(zhì)量控制 觀察組醫(yī)院的檢驗(yàn)科派2名技術(shù)人員共同參加全國(guó)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室痰查結(jié)核菌質(zhì)量控制全脫產(chǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班3 d，并考核通過(guò)。每次對(duì)觀察醫(yī)院培訓(xùn)前后各隨機(jī)抽取20人現(xiàn)場(chǎng)接受問(wèn)卷調(diào)查。分別有2份問(wèn)卷，結(jié)核病防治政策法規(guī)和結(jié)核病流行病學(xué)知識(shí)、結(jié)核病診斷和治療問(wèn)卷各1份，比較觀察醫(yī)院醫(yī)技人員培訓(xùn)前后相關(guān)知識(shí)知曉率有無(wú)差異。兩組醫(yī)院的新發(fā)菌陽(yáng)肺結(jié)核病例由中國(guó)疾病控制中心結(jié)核病網(wǎng)上直報(bào)核實(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的所有資料均由我院流行病研究室負(fù)責(zé)2次核實(shí)并進(jìn)行資料分類的整理，分別輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用EPi Info 2002軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用 (±s)表示，采用組間和配對(duì)t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組培訓(xùn)前后問(wèn)卷評(píng)分比較 結(jié)核病政策、法規(guī)知曉情況評(píng)分，培訓(xùn)前為 (38±19)分，培訓(xùn)后為 (92±8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=7.95，P=0.001)。而結(jié)核病診斷和治療知曉情況評(píng)分，培訓(xùn)前為 (80±11)分，培訓(xùn)后為 (81±5)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.17，P=0.866)。

2.2 兩組管理前后報(bào)告菌陽(yáng)率比較 兩組管理前肺結(jié)核報(bào)告菌陽(yáng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而管理后報(bào)告菌陽(yáng)率比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組各自管理前后報(bào)告菌陽(yáng)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組管理前后肺結(jié)核報(bào)告菌陽(yáng)率比較［n(%)］Table1 Comparison of sputum positive rates before and after adapting different management modes

2.3 兩組管理前后報(bào)告痰檢率比較 兩組管理前肺結(jié)核報(bào)告痰檢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而管理后報(bào)告痰檢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。對(duì)照組管理前后報(bào)告痰檢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);觀察組管理前后報(bào)告痰檢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組管理前后肺結(jié)核報(bào)告痰檢率比較［n(%)］Table2 Comparison of sputum examination rates before and after adapting different management modes

3 討論

肺結(jié)核是一種古老的慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，其發(fā)病規(guī)律和流行特點(diǎn)決定了在今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)其危害將持續(xù)存在。當(dāng)前，我國(guó)結(jié)核病疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻，防治工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)［3］。我國(guó)在2000年和2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，肺結(jié)核疫情特點(diǎn)之一是農(nóng)村高于城市，農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍［4］。因此，肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)工作的重點(diǎn)應(yīng)放在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，本課題選擇基層縣級(jí)綜合醫(yī)院，就是充分考慮我國(guó)肺結(jié)核患者最初來(lái)源于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣可以及時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，減少漏診和傳播。同時(shí)也為探索哪種管理模式更適合基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

本研究對(duì)觀察組醫(yī)院培訓(xùn)前和培訓(xùn)后的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，基層縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家結(jié)核病防治政策、法規(guī)的了解遠(yuǎn)不如對(duì)診斷和治療知識(shí)的了解，存在一定欠缺［5－6］，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家結(jié)核病防治政策、法規(guī)知識(shí)的知曉情況明顯提高了，但培訓(xùn)前后對(duì)結(jié)核病診斷和治療知識(shí)的知曉情況無(wú)差異，故對(duì)日后的肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)工作無(wú)影響。表現(xiàn)在觀察組醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后對(duì)肺結(jié)核報(bào)告菌陽(yáng)率和報(bào)告痰檢率均無(wú)差異，間接提示了觀察組醫(yī)務(wù)人員在診斷肺結(jié)核的關(guān)鍵問(wèn)題上沒(méi)有抓住非常重要的實(shí)質(zhì)性痰菌檢查。而對(duì)照組醫(yī)院與結(jié)核病防治所密切配合，形成了良好的醫(yī)防合作關(guān)系，在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的實(shí)力上是不可低估的，表現(xiàn)在對(duì)照組報(bào)告痰檢率高于觀察組。報(bào)告痰檢率重要性在于它標(biāo)志著醫(yī)生痰檢意識(shí)是否強(qiáng)，也就是早期發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核的意識(shí)是否強(qiáng)。痰檢率提高了菌陽(yáng)率才能得到提高，他們是相輔相成的關(guān)系［7－8］，只有這樣才能早期發(fā)現(xiàn)更多的具有流行病學(xué)意義的傳染性肺結(jié)核。

本課題通過(guò)兩所基層縣級(jí)醫(yī)院分別采取不同管理模式對(duì)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的比較研究，結(jié)果顯示觀察組采取以短期培訓(xùn)為主的管理模式其投入產(chǎn)出的效果無(wú)收益，原因是短期培訓(xùn)不能達(dá)到長(zhǎng)效機(jī)制。如何吸取教訓(xùn)，要客觀地看待和評(píng)價(jià)所實(shí)施項(xiàng)目，找出切實(shí)可行的方法，才能真正提高基層縣級(jí)綜合醫(yī)院早期肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組的管理模式是成功的，即醫(yī)防合作的管理模式。在北京市每一個(gè)縣僅有一個(gè)縣醫(yī)院，大部分患者要在此就診，而每個(gè)縣也僅有一所縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，它們之間的密切合作，即與對(duì)照組的管理模式一樣，抓住這一經(jīng)驗(yàn)去推廣，才可能會(huì)獲得事半功倍的效果。醫(yī)防合作雖然在北京基層縣級(jí)醫(yī)院取得滿意的效果，但此方法也可用于基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的初篩，只有初級(jí)基層醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核的重視，肺結(jié)核才能做到早期發(fā)現(xiàn)，達(dá)到及時(shí)轉(zhuǎn)診并徹底治愈患者，降低我國(guó)肺結(jié)核的感染率?；鶎俞t(yī)院在肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)上占有重要地位，各區(qū)、縣的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的醫(yī)防合作關(guān)系。

總之，肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)一定要有切實(shí)可行的長(zhǎng)效機(jī)制，選擇好基層醫(yī)院的定位點(diǎn) (肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)點(diǎn))很重要!醫(yī)防合作是適合我國(guó)現(xiàn)階段北京地區(qū)基層縣級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的一種有效的、便于推廣的模式。我國(guó)其他城市也已證實(shí)，醫(yī)防合作模式能使肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率得到提高［9－11］。

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