尹壽祥 張少華

冠心病心絞痛是當今世界范圍內嚴重危害人類健康的一種常見病、多發(fā)病，是一項全球關注的公共衛(wèi)生問題。我國冠心病的發(fā)病率和病死率，隨著人民生活水平的提高、生活方式和膳食結構的改變，呈逐年上升趨勢，且發(fā)病日趨年輕化，現(xiàn)已躍居導致人口死亡的主要原因之列。冠心病心絞痛的防治已成為我國醫(yī)藥研究領域的焦點。祖國醫(yī)學對冠心病治療有著獨特的經驗，中醫(yī)藥通過整體調節(jié)和辨證論治的方法，發(fā)揮了西醫(yī)治療無法替代的優(yōu)勢，也在很大程度上彌補了西醫(yī)治療的不足。因此中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的相關研究已成為我國冠心病研究領域的重點。

參附注射液主要含有人參皂苷，烏頭類生物堿，具有回陽逆氣，益氣固脫的功效。臨床資料和動物實驗證實，參附注射液具有擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量、降低心肌耗氧量、提高集團免疫機能，改善心肌缺血、抗休克抗心律失常等作用。該藥于1993年上市，經國家中醫(yī)藥管理局批準為“必備急救”中藥。本文通過搜索上市以來公開發(fā)表的有關參附注射液治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻，利用Meta分析這一定量的系統(tǒng)評價方法來評價參附注射液治療冠心病心絞痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 已公開發(fā)表的有關參附注射液治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻。

1.2 研究(檢索)方法 檢索范圍:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，Medline數(shù)據(jù)庫;檢索年限:2000～2010年;檢索方法:以“參附注射液”、“冠心病心絞痛”“臨床研究”等為關鍵詞，全文查找，匯集所有文獻。

1.3 納入標準 ①原始資料為已公開發(fā)表的文獻，年限為2000～2010年;②原始文獻必須是RCT或臨床對照試驗(cont rolled clinical trial，CCT);③原始文獻內容中治療組干預措施為參附注射液，并設立了有別于治療組治療方法的對照組;④治療過程中，如果患者出現(xiàn)心絞痛，允許含服硝酸甘油，并要記錄其服用劑量;⑤各文獻研究方法相似，有綜合的統(tǒng)計指標;⑥文獻當中的一般資料齊全。

1.4 納入文獻的質量評價 采用Jadad量表評分法(Jadad Scale)［1］，由兩位評價者獨立地對入選的資料進行質量評分，1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究，同時考慮試驗的隨機隱藏分配，當出現(xiàn)兩位評價者意見不一致時，通過討論解決，必要時交由第三方仲裁。

1.5 統(tǒng)計分析 使用Cochrane協(xié)作網免費提供的Rev-Man5.0.2專用軟件進行統(tǒng)計分析。采用計數(shù)資料的優(yōu)勢比(odds ratio，OR)作為合并統(tǒng)計量，計算其95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)，并作森林圖，即優(yōu)勢比圖;對納入研究進行異質性檢驗，當異質性檢驗顯示試驗結果的差異無統(tǒng)計學意義時(P＞0.10)，(由于齊性檢驗的檢驗效能較低，故通常將檢驗水準定為α =0.10［2］)，選擇固定效應模型的Peto法進行分析，當試驗結果的異質性有統(tǒng)計學差異時(P＜0.10)，選擇隨機效應模型的經典方法D-L法(DerSimonian-Laird法)進行分析;通過漏斗圖的對稱程度來判斷發(fā)表性偏倚的大小［3，4］，最后對研究結果進行敏感性分析。

2 結果

2.1 納入研究的描述 共檢出相關文獻47篇，英文文獻2篇。通過逐篇閱讀摘要及原文，發(fā)現(xiàn)2篇英文文獻與中文文獻重復。經逐一篩選、評價，最后有8篇文獻［5～12］共計608名患者符合納入標準而進入研究。各文獻的基本情況及療效分布見表1。

表1 納入研究原始文獻的基本情況

2.2 納入研究的方法學質量評價 在納入的8篇文獻中，有6篇描述了產生隨機的方法，另有1篇未描述是否采用隨機，1篇沒有使用隨機?；€比較方面，8篇文獻均說明了“兩組具有可比性”或“無統(tǒng)計學差異”，并進行了統(tǒng)計分析(P＞0.05)。全部文獻中設有“盲法”字樣。但沒有一個試驗對有無退出或失訪病例進行了文字記錄。按Jadad評分這8個研究均屬于低質量研究。

2.3 合并分析

2.3.1 心絞痛癥狀Meta分析 以心絞痛癥狀療效為效應尺度的7項研究同質性檢驗:χ2=6.69，自由度為6，P=0.35，大于0.10，表明7項研究具有同質性，故進行固定效應模型分析法進行計算匯總統(tǒng)計量。固定效應模型的優(yōu)勢比圖(圖1)。合并效應量的估計:7篇文獻的合并比值比OR合并 =2.54，95%CI為［1.58，4.09］，OR 合并的95%CI上下限均大于1，表明7項研究的合并效應有統(tǒng)計學意義。OR合并檢驗:Z=3.85，P＜0.01，表明參附注射液與其他藥物比較，心絞痛療效的差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 心絞痛療效森林圖

2.3.1 心電圖療效Meta分析 以心電圖療效為效應尺度的4項研究同質性檢驗:χ2=0.61，自由度為3，P=0.89，大于0.10，表明6項研究具有同質性，故進行固定效應模型分析法進行計算匯總統(tǒng)計量。固定效應模型的優(yōu)勢比圖(圖5)。合并效應量的估計:4篇文獻的合并比值比OR合并=2.62，95%CI為［1.43，4.81］，OR 合并的 95%CI上下限均大于1，表明4項研究的合并效應有統(tǒng)計學意義。OR合并檢驗:Z=3.11，P＜0.01，表明參附注射液與其他藥物比較，心電圖療效的差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 心電圖療效森林圖

2.4 偏移性分析 心絞痛臨床療效和心電圖療效的漏斗圖均有偏移，說明納入研究的文獻存在發(fā)表性偏移的可能。

2.5 敏感性分析 由于納入文獻中沒有1篇報道了失訪或退出病例，故不能將失訪病例作為治療失敗進行敏感性分析。同時8篇文章的Jadad評分均很低，故進行排除高質量研究后所余文獻的敏感性分析意義不大。

2.6 不良反應 8篇文獻中5篇記錄無不良反應，1篇未做說明，2篇對不良反應進行了觀察和具體說明，參附注射液組中7例頭疼，8例心悸，5例出汗，2例舌干燥及煩熱，停藥好好轉，無需治療，常規(guī)用藥組3例頭疼，1例心悸1例出汗。.參附注射液在臨床試驗中副反應輕微，均可耐受。

通過本系統(tǒng)評價結果可以看出，參附注射液治療穩(wěn)定型心絞痛療效顯著優(yōu)于對照組，在減少心絞痛發(fā)作和改善缺血性心電圖方面均優(yōu)于對照組。且不良反應輕微。

由于本次研究納入的試驗方法學質量普遍較低。在發(fā)表性偏倚方面，但從其漏斗圖形狀來看，顯示本次研究納入的文獻仍存在一定的發(fā)表性偏倚。出現(xiàn)的原因可能是，一方面研究者多愿意將有陽性的結果拿出來發(fā)表，而陰性結果通常不會拿去發(fā)表;另一方面，報刊雜志的編輯也不愿意發(fā)表陰性結果的試驗。這就導致陰性結果文獻的缺乏而形成發(fā)表性偏倚，最終可能造成Meta分析過高地估計真實的治療效果。另外，冠心病心絞痛治療的最終目標是阻止患者冠狀動脈粥樣硬化，防止血管腔狹窄或阻塞，從而提高患者的生活質量。但現(xiàn)有臨床試驗觀察的結局主要是癥狀改善等指標，即替代結局，而與臨床相關的隨訪的長期結局資料，如病死率等尚無報告，與患者相關的生命質量指標也未見報道。所以尚需更多高質量的研究成果對其臨床治療效果及安全性進行更進一步的確證。

從本研究的結果來看，參附注射液單獨應用或與西藥聯(lián)合用于冠心病心絞痛的治療應是一種非常有前景的選擇，值得進一步探索，因此，在后續(xù)研究中，應嚴格遵循臨床流行病學和循證醫(yī)學的原理、方法，使研究結果能更好地指導臨床實踐。

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