邵秀芹，胡偉紅，尹秀玲，馮 珍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者常見的、多發(fā)的 嚴(yán)重合并癥之一，并且膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是導(dǎo)致脊髓損傷截癱患者死亡的第一位原因[1]。為了探討指導(dǎo)脊髓損傷患者正確地掌握間歇性導(dǎo)尿等膀胱功能訓(xùn)練方法，達(dá)到平衡性膀胱的指標(biāo)，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2007年以來，采用自行設(shè)計(jì)的排尿情況觀察表，指導(dǎo)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行膀胱功能的恢復(fù)，獲得滿意效果，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 觀察表的設(shè)計(jì)及內(nèi)容

自行設(shè)計(jì)的排尿情況觀察表分為表1和表2兩部分（表1-2），表1由患者或其照顧者記錄每個時間段膀胱的入量和出量；表2則由護(hù)士每天記錄1次患者各種排尿方式下的排尿時間、次數(shù)、量和尿液性質(zhì)。

1.1.1 自主排尿量的記錄

有尿意的患者或定時導(dǎo)尿的患者，按尿意習(xí)慣如餐前30min、起床或睡前。鼓勵患者做正常的排尿動作所排出的尿量，即為自主排尿量，用專用尿壺測量實(shí)際值，在相對應(yīng)的欄目中進(jìn)行記錄。

1.1.2 反射排尿量的記錄

在進(jìn)行間歇導(dǎo)尿前30min，根據(jù)患者膀胱功能障礙的分類，指導(dǎo)正確的激發(fā)技術(shù)或手法排尿的方法，誘發(fā)患者產(chǎn)生排尿反射。如：在恥骨聯(lián)合與骼前上棘連線中點(diǎn)偏下處叩擊腹部[2]或反復(fù)輕叩擊恥骨聯(lián)合上區(qū)200次左右、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖龜頭（或陰唇）、Crede手壓法、Valsalva屏氣法、溫開水沖洗會陰、用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮等方式，刺激尿液流出的尿量即為反射排尿量。用專業(yè)尿壺測量實(shí)際值，填寫在表內(nèi)相應(yīng)欄目。

1.1.3 自解尿量的記錄

自解尿量為自主排尿量與反射排尿量之和。

1.1.4 失禁尿量的記錄

每隔2h檢查尿袋或尿墊，如有尿液流出時則測量并記錄患者失禁時的誘發(fā)因素、時間和量。

1.1.5 導(dǎo)出尿量（殘余尿）的記錄

經(jīng)膀胱刺激誘導(dǎo)再無尿液排出后，護(hù)士指導(dǎo)患者或其照顧者用一次性F10號導(dǎo)尿管進(jìn)行清潔導(dǎo)尿操作，導(dǎo)尿時做排尿動作，排出殘存的所有尿量為殘余尿量。以每日測得殘余尿量的多少，來調(diào)整間歇導(dǎo)尿的間隔時間。

1.1.6 排尿量時間的記錄

記錄每次各種排尿方式所花費(fèi)的時間及2次排尿的間隔時間。告知患者合理安排飲水時間及飲水量，保證膀胱有規(guī)律的充盈和排空。

1.1.7 膀胱控制能力的記錄

即患者自解尿液時的狀態(tài)：自控、可忍片刻、無法控制。

1.1.8 尿液性狀的記錄

描述患者尿液的顏色、是否渾濁、有無沉渣等。

表1 排尿情況觀察表1

表2 排尿情況觀察表2

1.2 觀察表的填寫與應(yīng)用

觀察表1，由患者或其照顧者進(jìn)行記錄。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生為患者實(shí)施自家間歇性清潔導(dǎo)尿操作的醫(yī)囑，指導(dǎo)患者及其照顧者進(jìn)行物品準(zhǔn)備及表1所需填寫內(nèi)容的健康教育，包括：飲水計(jì)劃、反射性排尿訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)、誘導(dǎo)自行排尿的措施、清潔導(dǎo)尿操作的管理等，操作后在相應(yīng)的時間欄內(nèi)寫上具體操作時間，記錄每次的入量、自解尿量、殘余尿量、失禁尿量及采取的方法，每天20：00總結(jié)當(dāng)天的出入量。

1.3 一般資料

2008年1月至2010年12月在本科住院治療的神經(jīng)源性膀胱患者63例，均使用排尿情況觀察表進(jìn)行尿路管理，其中男52例，女11例；年齡（37.64±11.78）歲；頸髓損傷13例，胸髓損傷22例，腰髓損傷28例；平住院天數(shù)：（63.19±13.16）d。文化程度：高中以上17例，初中29例，小學(xué)及以下17例。

2 結(jié)果

觀察表2由值班護(hù)士根據(jù)表1來總結(jié)記錄當(dāng)天患者個體化的情況，暫時存放在該患者病歷夾供醫(yī)生參考，出院時排尿情況觀察表由科室作為臨床資料保管，為護(hù)理科研提供依據(jù)。

患者對護(hù)理服務(wù)的不滿意為0；患者及其照顧者配合程度：非常配合47例（74.60%），較配合14（22.23%），不配合2例（3.17%）。

3 討論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的主要康復(fù)治療原則包括：1）控制或消除尿路感染；2）恢復(fù)膀胱適當(dāng)?shù)呐趴漳芰Γ?）恢復(fù)膀胱具有適當(dāng)?shù)目啬蚰芰Γ?）盡量不留置導(dǎo)尿管[3]。間歇導(dǎo)尿是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練的首選方法，可以使膀胱周期性擴(kuò)張，刺激膀胱恢復(fù)功能，所測殘余尿量是衡量膀胱功能是否處于平衡狀態(tài)的重要數(shù)據(jù)。

膀胱訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙簡便、有效、可行的護(hù)理方法，此方法不僅可縮短留置尿管時間，并且減少了泌尿系統(tǒng)感染。間歇性導(dǎo)尿已成為脊髓損傷所致尿潴留患者達(dá)到膀胱平衡的主要康復(fù)手段[4]。康復(fù)護(hù)士根據(jù)排尿情況觀察表，指導(dǎo)患者有計(jì)劃進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，同時檢驗(yàn)膀胱功能訓(xùn)練方法的效果，幫助神經(jīng)源性膀胱患者建立個體化排尿模式。

常規(guī)的護(hù)理記錄內(nèi)容較多，不能連續(xù)、動態(tài)觀察患者排尿情況及尿量，醫(yī)生查房時查找相關(guān)數(shù)據(jù)時困難，護(hù)士沒有依據(jù)進(jìn)行針對性健康教育，患者及照顧者看不出膀胱訓(xùn)練的效果等弊端。本研究設(shè)計(jì)的排尿情況觀察表各項(xiàng)數(shù)值具體，時間明確，一目了然，方便臨床護(hù)士書寫護(hù)理記錄；護(hù)士根據(jù)表中的日期、時間、排尿方式、尿量等情況，每日總結(jié)飲水量和尿量，依據(jù)殘余尿量及膀胱功能訓(xùn)練結(jié)果，調(diào)整導(dǎo)尿時間，增加、減少導(dǎo)尿次數(shù)或停止導(dǎo)尿，對此過程中存在的問題給于反復(fù)指導(dǎo)，直至患者及照顧者掌握為止；可判斷患者是否達(dá)到“膀胱安全容量”，是否已建立反射性排尿[5]，為醫(yī)生診治提供依據(jù)。該表也便于醫(yī)生護(hù)士根據(jù)具體尿液總量、排尿次數(shù)和時間數(shù)值評價膀胱功能訓(xùn)練結(jié)果，及時調(diào)整治療護(hù)理方案；責(zé)任護(hù)士有依據(jù)為患者做階段性健康教育指導(dǎo)。

患者及照顧者的積極參與是整個康復(fù)過程中的關(guān)鍵。筆者設(shè)計(jì)的觀察表患者及照顧者可通過自己記錄的具體數(shù)值，體會其中的關(guān)聯(lián)性，與醫(yī)務(wù)人員一起共同尋找適合自身的膀胱功能訓(xùn)練方法和排尿方式，掌握排尿規(guī)律，提高生活自理能力。同時也提高了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度；強(qiáng)化患者及照顧者對訓(xùn)練的配合程度及遵醫(yī)行為，膀胱達(dá)到平衡后仍養(yǎng)成定時、定量飲水，定時排尿的習(xí)慣，利于膀胱功能的恢復(fù)，為患者泌尿系終身管理奠定良好的基礎(chǔ)。排尿情況觀察表的應(yīng)用，對重建脊髓損傷患者的膀胱功能，保護(hù)腎功能，減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，具有十分重要意義。

排尿情況觀察表，只需要填寫數(shù)值，內(nèi)容格式化、標(biāo)準(zhǔn)化，不易遺漏，便于護(hù)士和家屬及照顧者進(jìn)行記錄和掌握，方便醫(yī)生查閱，節(jié)約醫(yī)生查房時間。

[1] Frankel H L，Coll J R，Charlifue S W，et al.Long-term survival in spinal cord injury：a fifty year investigation[J].Spinal Cord，1998，36（4）：266-274.

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[3] 韓肖華.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27（3）：188-190.

[4] 王玉梅.楊在英.脊髓損傷患者膀胱平衡訓(xùn)練中的不穩(wěn)定因素分析及對策[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（4）：244-245.

[5] 侯春林.脊髓損傷后膀胱功能重建[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：56-57.