鄭 芳

（上饒市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 上饒 334000）

糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)綜合管理，除糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療外，強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)也是保證良好控制糖尿病病情、防止或延緩慢性并發(fā)癥的重要手段，近年來被提到重要的地位[1]。但一直以來由于患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知度低，再加上常規(guī)的血糖監(jiān)測(cè)方法難以真實(shí)反映患者血糖的波動(dòng)變化。對(duì)此，2008年5月至2009年10月上饒市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科對(duì)住院的2型糖尿病患者進(jìn)行了強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)及護(hù)理干預(yù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科住院的2型糖尿病患者211例，男136例，女75例，年齡38～85歲，平均（59.7±6.9）歲。入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)為26.6±2.3，空腹電腦血糖為（12.0±2.1）mmol·L-1，餐后2h血糖為（16.2±4.7）mmol·L-1，糖化血紅蛋白（HbA1c）（6.73±0.51）%。將211例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（104例）和強(qiáng)化組（107例）。2組患者空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），糖尿病知識(shí)知曉率、依從性，低血糖的發(fā)生率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血糖監(jiān)測(cè)

常規(guī)組血糖監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑，2次·d-1（空腹和早餐后2h）；強(qiáng)化組測(cè)血糖遵醫(yī)囑，7次·d-1（3餐前、3餐后2h及睡前），必要時(shí)加測(cè)2：00～3：00時(shí)血糖。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)

常規(guī)組按糖尿病常規(guī)護(hù)理：即飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、指導(dǎo)正確使用藥物、自我監(jiān)測(cè)及健康教育等；強(qiáng)化組除按常規(guī)組常規(guī)護(hù)理外，還針對(duì)患者各個(gè)時(shí)段的血糖值，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，開出個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)處方和用藥指導(dǎo)，如進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)食量、食物種類等。對(duì)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇及胰島素用量的調(diào)整進(jìn)行心理干預(yù)，并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)。

1.2.2.1 個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)處方

合理的控制飲食是治療糖尿病的重要基礎(chǔ)措施，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持?？刂瓶偀崃浚⒑侠淼娘嬍辰Y(jié)構(gòu)，將體質(zhì)量控制在理想范圍，改善血糖、血脂?？刂瓶偀崃渴翘悄虿★嬍持委煹目傇瓌t。由分管護(hù)士根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量及勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算其每日所需總熱量，按碳水化合物占總熱量的50%～60%、蛋白質(zhì)占15%～20%、脂肪占總熱量的20%～30%的比例制定飲食處方。在體力活動(dòng)量穩(wěn)定的情況下，飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量，3餐飲食內(nèi)容要搭配均勻，每餐均有糖類、蛋白質(zhì)和脂肪。注射胰島素或者發(fā)生低血糖者，要求在3餐之間加餐，加餐量應(yīng)從正餐的總熱量中扣除，做到加餐不加量。食物品種盡可能多，采用蒸、煮、燒、燉、燜、涼拌的烹調(diào)方法，避免食用油炸食物。用餐要專心致志，清楚知道自己所吃的每種食物。進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽，限制含糖食物，少放醬汁，每日鹽的攝入量應(yīng)控制在6g以下，對(duì)口味較重的患者可提倡選用低鈉鹽，忌用動(dòng)物油，植物油也應(yīng)限制。忌用烈性酒，提倡多喝水，盡量選擇熱量較少的無糖飲料。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體質(zhì)量，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂；有利于減輕患者的壓力和緊張情緒，使患者心情舒暢。運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、騎自行車、健身操、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，由分管護(hù)士根據(jù)患者日常活動(dòng)、飲食量，并與患者共同討論喜好的運(yùn)動(dòng)方式，與醫(yī)生共同設(shè)計(jì)安全量的運(yùn)動(dòng)處方。在幫助患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，要注意相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目之間可以互換，但運(yùn)動(dòng)的時(shí)間要相對(duì)恒定，運(yùn)動(dòng)時(shí)間與血糖下降程度成正比，因人而異，量力而行，相對(duì)定時(shí)、定量，持之以恒地進(jìn)行。以有氧運(yùn)動(dòng)為宜，其中步行活動(dòng)作為首選。但注意不宜在飽餐后或饑餓時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以免出現(xiàn)胃腸系統(tǒng)不適或低血糖反應(yīng)。每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3～5次，以晨間及傍晚為宜。

1.2.2.2 心理干預(yù)

糖尿病是慢性終身疾病，長(zhǎng)期服藥和胰島素治療使許多患者的心理負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致異常情緒的波動(dòng)。情緒不穩(wěn)定對(duì)血糖的影響非常明顯，這將進(jìn)一步加大并發(fā)癥發(fā)生的可能，因此，分管護(hù)士首先評(píng)估患者的心理狀態(tài)，與患者建立平等、尊重、互相信任的關(guān)系。通過教育使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病對(duì)健康的危害，幫助其做好長(zhǎng)期治療、終身用藥的心理準(zhǔn)備。對(duì)有焦慮情緒的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練，教會(huì)其利用“自我放松”的方法，使焦慮的情緒通過注意力轉(zhuǎn)移而緩解。對(duì)有抑郁情緒的患者，給予必要的疏導(dǎo)和安慰，與患者進(jìn)行有效的情感交流，向患者講明治療的必要性，鼓勵(lì)其積極學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，積極面對(duì)糖尿病，主動(dòng)配合治療。

1.2.2.3 血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

自我血糖監(jiān)測(cè)是調(diào)整治療方案的依據(jù)，是糖尿病良好控制的保證。指導(dǎo)患者依據(jù)血糖濃度隨時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療和判斷療效。對(duì)患者進(jìn)行便攜式血糖儀的操作培訓(xùn)，協(xié)助制定血糖測(cè)定記錄表，定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 糖尿病知識(shí)知曉率、依從性

在入院時(shí)和護(hù)理干預(yù)2周后分別進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容：糖尿患者的一般情況，有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)血糖等知識(shí)和技能的知曉率和依從性。問卷采用封閉式提問，確定健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，即糖尿病知識(shí)知曉率、治療依從性。每答對(duì)1項(xiàng)算1分，總分109分?？偡帧?0分為不及格，總分＞70分為及格[3]。

1.3.2 空腹、餐后2h血糖

是指使用美國強(qiáng)生公司穩(wěn)豪血糖儀測(cè)得的末梢血糖?？崭寡鞘?4：00以后6～8h不進(jìn)食測(cè)得的血糖值；餐后2h血糖是指進(jìn)餐第1口飯開始計(jì)算時(shí)間，2h測(cè)得的血糖值。

1.3.3 低血糖發(fā)生率

以血糖≤3.9mmol·L-1為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有饑餓感、心慌、心悸、冷汗、肢體無力、頭暈、眼花甚至昏迷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療2周后患者糖尿病知識(shí)知曉、治療依從性及低血糖發(fā)生情況的比較見表1。2組患者治療前后空腹血糖、餐后2h血糖、體質(zhì)量指數(shù)及HbA1c變化的比較見表2。

表1 2組治療后患者對(duì)糖尿病知識(shí)知曉、治療依從性及低血糖發(fā)生情況的比較

表2 2組患者治療前后空腹、餐后2h血糖及BMI、HbA1c變化的比較±s

表2 2組患者治療前后空腹、餐后2h血糖及BMI、HbA1c變化的比較±s

組別 n 空腹血糖c／（mmol·L-1）治療前 治療后餐后2h血糖c／（mmol·L-1）治療前 治療后BMI／（kg·m-2）治療前 治療后HbA1c／%治療前 治療后常規(guī)組 104 12.0±2.70 7.43±2.23 16.3±3.70 12.82±1.94 26.9±1.4 26.7±1.2 6.80±0.41 6.77±0.24強(qiáng)化組 107 11.8±2.50 6.89±1.46 16.1±3.80 10.15±1.03 26.3±1.1 25.9±0.9 6.76±0.34 6.68±0.23 t 1.789 2.103 1.801 2.750 1.572 1.902 1.651 1.375 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理干預(yù)能有效提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、依從性

糖尿病患者由于初期癥狀不明顯，對(duì)糖尿病知識(shí)缺乏，不重視或不懂方法，有60%的患者血糖控制狀況較差或者很差，30%的患者已進(jìn)入嚴(yán)重的并發(fā)癥階段[4]。其原因，最根本的還在于對(duì)糖尿病缺乏正確的認(rèn)識(shí)。很多糖尿病患者在藥物治療的同時(shí)仍保持原有的生活方式，如吸煙、嗜酒、喜食油炸食品、少運(yùn)動(dòng)等。改變長(zhǎng)久形成的飲食習(xí)慣對(duì)糖尿病患者來說并非一件容易的事情。另外許多患者由于認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，不能做到定時(shí)進(jìn)餐、適當(dāng)加餐，而通過減少就餐次數(shù)來控制飲食，過了就餐時(shí)間也不及時(shí)補(bǔ)充食物而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)覆蓋了患者全天的活動(dòng)內(nèi)容。同時(shí)，根據(jù)血糖值，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)，可以減少和預(yù)防無癥狀性低血糖的發(fā)生和盡早發(fā)現(xiàn)高血糖狀態(tài)，指導(dǎo)治療。本研究顯示，護(hù)理干預(yù)后強(qiáng)化組患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉率及對(duì)治療的依從性均明顯升高，與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這說明，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)提高患者的糖尿病知識(shí)知曉率及治療依從性均有重要作用。

3.2 強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)與個(gè)體護(hù)理干預(yù)在短期內(nèi)使患者血糖得到良好的控制

病情的良好控制不僅是糖尿病治療的目的，也是預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的有效方法。血糖監(jiān)測(cè)是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)[5]。很多患者及其家屬不了解血糖波動(dòng)的正常范圍及血糖監(jiān)測(cè)的方法；有些患者缺乏血糖監(jiān)測(cè)意識(shí)，不愿堅(jiān)持測(cè)量血糖，并通過血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和治療方案，把血糖控制在理想水平。目前使用便攜式血糖儀取末梢血監(jiān)測(cè)血糖是最普遍、最方便的一種方法。而且與靜脈血血糖比較無明顯差異。但每天對(duì)患者只進(jìn)行早餐前、早餐后2h的血糖監(jiān)測(cè)有一定的狹窄性和片面性。尤其對(duì)血糖不穩(wěn)定、變化較大的患者不能有效、客觀地反映血糖情況。強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)能客觀地反映患者各個(gè)時(shí)段的真實(shí)血糖[6]。同時(shí)根據(jù)患者血糖值，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)，還可預(yù)防患者發(fā)生夜間低血糖[7]。因能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血糖值過高或過低，及時(shí)調(diào)整用藥，避免了藥物的浪費(fèi)，節(jié)省了醫(yī)療資源。同時(shí)還可縮短血糖調(diào)整的周期、縮短住院時(shí)間、減少總住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化組空腹及餐后2 h血糖低于常規(guī)組，均說明強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)對(duì)糖尿病患者的血糖控制有重要幫助。由于本研究觀察時(shí)間較短，2組患者體質(zhì)量指數(shù)及HbA1c比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3.3 強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)與個(gè)體護(hù)理干預(yù)能有效地降低低血糖的發(fā)生率

糖尿病患者在口服藥物或注射胰島素治療過程中，均有可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至可能由于嚴(yán)重低血糖反應(yīng)造成嚴(yán)重后果。其患者往往病程較長(zhǎng)，低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯，有時(shí)容易被誤診為腦血管疾病而延誤搶救時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化組低血糖發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），說明強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)與個(gè)體護(hù)理干預(yù)能明顯減少或預(yù)防糖尿病患者低血糖發(fā)生，保護(hù)患者生命，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

一年多來，通過觀察對(duì)比2組患者的治療護(hù)理的效果，筆者認(rèn)為，強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)與個(gè)體護(hù)理干預(yù)各環(huán)節(jié)綜合在一起應(yīng)用，能有效地提高糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、治療依從率，使血糖在短期內(nèi)得到良好控制，降低了低血糖反應(yīng)發(fā)生率，證實(shí)了其在糖尿病治療中的有效性、重要性。同時(shí)因能及時(shí)調(diào)整用藥，避免了藥物的浪費(fèi)，節(jié)省了醫(yī)療資源，縮短了血糖調(diào)整的周期，及時(shí)為醫(yī)生提供治療依據(jù)。一方面使患者對(duì)糖尿病治療過程中的各個(gè)影響因素，尤其是飲食、運(yùn)動(dòng)等行為對(duì)血糖的影響作用有較深刻的認(rèn)識(shí)和理解，另一方面也使患者認(rèn)識(shí)到自我監(jiān)測(cè)血糖在糖尿病管理中的重要性，使患者更好地參與到整個(gè)治療過程中。解決了糖尿病患者血糖不易控制的難題，對(duì)預(yù)防或延緩其并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量具有積極的意義。同時(shí)，密切了醫(yī)、護(hù)、患之間的關(guān)系，提高了護(hù)理質(zhì)量。且操作簡(jiǎn)單、方便快捷、效果好，患者及家屬都樂意接受，給醫(yī)患雙方都帶來益處。

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