小輝，譚鑌

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001；2.西安市第四醫(yī)院麻醉科，西安 710004）

前列腺良性增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見(jiàn)病之一，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH的常用方法［1］。前列腺電切綜合征（transurethal resection syndrome，TURS）是TURP的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生的重要原因是灌洗液過(guò)度吸收導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，因此防治稀釋性低鈉血癥是預(yù)防TURPS的重要環(huán)節(jié)［2］，針對(duì)其預(yù)先給予一定的干預(yù)措施可能防止TURS的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料：選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年9月至2009年4月?lián)衿谛蠺URP術(shù)的患者45例。年齡 62～88歲，平均（73.83±6.42）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌，無(wú)嚴(yán)重合并疾病。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（Ⅰ組，n＝23，6%羥乙基淀粉＋乳酸鈉林格注射液組）和實(shí)驗(yàn)組（Ⅱ組，n＝22，6%羥乙基淀粉＋高滲氯化鈉羥乙基淀粉＋乳酸鈉林格注射液組）。13例術(shù)前合并有高血壓?。á窠M7例，Ⅱ組6例），10例合并有糖尿?。á窠M5例，Ⅱ組5例），11例合并有冠心病（Ⅰ組6例，Ⅱ組5例），14例合并有肺通氣功能障礙（Ⅰ組9例，Ⅱ組5例）。術(shù)中有6例進(jìn)行了紅細(xì)胞懸液2～4 U輸血治療（Ⅰ組4例，Ⅱ組2例）。

1.1.2 材料及儀器：6%羥乙基淀粉130/0.4（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司），高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（霍姆）（上海長(zhǎng)征益民金山制藥有限公司），乳酸鈉林格注射液（天津大冢制藥有限公司），飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀（M8003A，德國(guó)），血?dú)夥治鰞x，胸阻抗儀（Cardio Dynamics，美國(guó)）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈后，選擇L2～3椎間隙正中入路行蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外聯(lián)合阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因2.5 mL，向頭端置硬膜外管3 cm。術(shù)中必要時(shí)間段硬膜外注入1.6%利多卡因，術(shù)中麻醉平面控制在T10水平。患者呈截石位，經(jīng)面罩吸氧（2 L/min）。術(shù)中不額外給予輔助的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥；術(shù)中給予5%甘露醇行膀胱灌洗，灌洗高度距離手術(shù)臺(tái)約60 cm。麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始30 min內(nèi)2組均給予6%的羥乙基淀粉130/0.4，按10 mL·kg-1·h-1勻速輸注擴(kuò)容，30 min之后對(duì)照組按5 mL·kg-1·h-1給予乳酸林格氏液維持血容量，實(shí)驗(yàn)組按5mL·kg-1·h-1給予霍姆250mL，之后按5mL·kg-1·h-1給予乳酸林格氏液維持血容量。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集：患者入室后、手術(shù)開(kāi)始瞬間（T1）及膀胱灌洗液量每增加3 000 mL時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、胸阻抗相關(guān)指標(biāo)［心指數(shù)（cardiac index，CI）、體循環(huán)血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）］；于手術(shù)開(kāi)始瞬間（T1）、膀胱灌洗液量達(dá)12 000 mL（T2）、21 000 mL（T3）、30 000 mL（T4）時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，與術(shù)前比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較

比較2組患者術(shù)前是否合并糖尿病、高血壓、肺通氣功能障礙、冠心病，術(shù)中是否出現(xiàn)TURS，年齡、體質(zhì)量、靜脈總輸液量和觀察時(shí)間，結(jié)果均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)進(jìn)程與膀胱灌洗液用量之間的關(guān)系

隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，膀胱灌洗液（5%甘露醇）用量將增加，兩者之間有一定的量效關(guān)系，約按3 280 mL/10 min的速度灌洗。

圖1 手術(shù)進(jìn)程與膀胱灌洗液用量之間的關(guān)系Fig.1 Relationship between surgica lprocessing and lavage volume of urinary bladder

2.3 2組患者血離子濃度的比較

Ⅰ組患者術(shù)中血Na+濃度進(jìn)行性下降，各時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Ⅱ組患者術(shù)中血Na+水平較平穩(wěn)，各時(shí)點(diǎn)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。于T3、T4時(shí)Ⅰ組血Na+濃度下降幅度比Ⅱ組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)中血K＋、Ca2+濃度均有下降趨勢(shì)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ組、Ⅱ組Hb水平均進(jìn)行性下降，各時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血離子水平的比較（±s）Tab.1 Com parison of serum ions between two groups（±s）

表1 2組患者血離子水平的比較（±s）Tab.1 Com parison of serum ions between two groups（±s）

1）compared with T1，P ＜ 0.01；2）compared with group I，P ＜ 0.01.

Item Group T1 T2 T3 T4 Na+（mmol/L）Ⅰ139.36±2.44138.83±1.69134.80±4.471）131.13±6.621）Ⅱ138.80±2.71 138.90±2.23 137.22±5.242） 138.20±7.972）K+（mmol/L）Ⅰ3.38±0.393.35±0.113.36±0.273.54±0.41Ⅱ3.25±0.24 3.22±0.15 3.23±0.27 3.26±0.41 Ca+（mmol/L）Ⅰ0.86±0.110.84±0.060.81±0.130.80±0.07Ⅱ0.91±0.14 0.90±0.09 0.87±0.07 0.91±0.16

2.4 血流動(dòng)力學(xué)變化

監(jiān)測(cè)2組患者術(shù)中ECG、SpO2，結(jié)果未見(jiàn)明顯變化。監(jiān)測(cè)2組患者胸阻抗指標(biāo)、血壓及心率隨膀胱灌洗液量增加的變化情況，結(jié)果如表2、3所示，各時(shí)點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患者膀胱灌洗過(guò)程中胸阻抗指標(biāo)的變化情況（±s）Tab.2 Changes of thoracic impedence during lavage of urinary bladder（±s）

表2 2組患者膀胱灌洗過(guò)程中胸阻抗指標(biāo)的變化情況（±s）Tab.2 Changes of thoracic impedence during lavage of urinary bladder（±s）

Lavage volume ofCI（L·min-1·m-2）SVR（dyn·sec·cm-5·m-2）02.86±0.39 2.80±0.42 1 710.87±387.66 1 510.82±525.09 3 000 2.66±0.51 2.85±0.35 1 555.91±292.75 1 573.05±480.22 6 000 2.90±0.94 2.64±0.25 1 707.39±360.55 1 462.64±378.56 9 000 2.68±0.50 2.64±0.33 1 708.09±326.19 1 607.23±461.97 12 000 2.66±0.71 2.65±0.49 1 654.96±346.56 1 466.55±398.63 15 000 2.89±0.66 2.86±0.40 1 685.44±509.40 1 511.14±437.33 18 000 2.74±0.71 2.79±0.64 1 716.88±708.84 1 551.73±403.55 21 000 2.95±0.61 3.00±0.53 1 649.39±411.02 1 628.08±328.89 24 000 2.76±0.36 2.84±0.34 1 671.37±204.62 1 617.02±303.01 27 000 2.76±0.16 2.79±0.37 1 585.36±134.52 1 604.43±395.66 30 000 2.72±0.09 2.74±0.44 1 587.18±135.23 1 750.70±401.35

表3 2組患者膀胱灌洗過(guò)程中血壓、心率的變化情況（±s）Tab.3 Changes of blood pressure and heartrate during lavage of urinary bladder（±s）

表3 2組患者膀胱灌洗過(guò)程中血壓、心率的變化情況（±s）Tab.3 Changes of blood pressure and heartrate during lavage of urinary bladder（±s）

Lavage volume of HR（beats/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）urinary bladder（mL）ⅠⅡⅠⅡⅠⅡ0 73.96±10.30 71.09±11.03 142.04±13.04 140.50±17.30 80.30±6.89 76.59±9.06 3000 71.61±13.34 73.59±12.53 136.22±12.92 137.09±20.02 77.91±8.90 76.64±9.23 6000 72.09±9.60 68.86±9.10 135.78±14.36 135.77±19.64 78.22±7.12 74.82±9.92 9000 71.17±9.50 69.50±8.39 137.35±15.73 135.59±18.70 78.57±7.39 74.68±9.39 12000 71.30±9.07 66.86±8.59 138.09±12.66 135.45±18.00 77.52±8.47 73.59±9.82 15000 73.93±11.51 70.73±9.09 135.74±15.05 136.41±19.64 76.08±9.28 75.73±9.70 18000 71.22±9.67 67.87±9.14 139.45±16.11 136.74±19.33 81.05±9.97 76.06±9.66 21000 73.20±7.58 70.45±5.44 137.29±16.58 137.59±17.84 77.88±9.96 75.72±9.18 24000 72.56±5.90 69.47±4.34 137.87±12.78 137.03±14.52 77.05±8.96 76.79±6.83 27000 72.92±3.75 70.82±4.49 125.10±10.63 137.30±18.06 67.62±7.69 75.73±8.21 30000 71.35±4.42 67.24±7.48 118.01±12.08 140.61±18.83 62.83±7.53 80.23±7.63

2.5 并發(fā)TURS的情況

3例（Ⅰ組2例，Ⅱ組1例）患者術(shù)中出現(xiàn)頭痛、頭暈、呼吸短促、胸悶不適、惡心、血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩及口唇部的感覺(jué)異常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，血Na+濃度＜120 mmol/L，確定發(fā)生TURS。立即給予速尿、霍姆輸液等處理后，癥狀逐漸緩解，術(shù)后入監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密觀察，術(shù)后第2日癥狀完全消失，血Na+濃度恢復(fù)至正常范圍。

3 討論

TURP術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。TURP手術(shù)需要在灌洗液充盈的條件下進(jìn)行，灌洗液吸收過(guò)量引起的循環(huán)超負(fù)荷通常伴有低鈉血癥和低滲透壓，為T(mén)URP手術(shù)所特發(fā)，因此又稱為T(mén)URP綜合征。TURS是TURP最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］，臨床癥狀包括煩躁、頭痛、呼吸急促、惡心、嘔吐、意識(shí)錯(cuò)亂等，血鈉濃度快速下降到120 mmol/L以下［4］。TURS的預(yù)防主要是減少灌洗液的吸收，改善和調(diào)整病理生理變化以及加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理［5，6］。TURS 的治療包括限制液體輸入量及使用利尿劑，在嚴(yán)重低鈉血癥患者可以考慮使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是一種高滲晶體膠體混合液，含4.2%氯化鈉＋7.6%羥乙基淀粉，術(shù)中適量使用可有效防止組織水腫。本研究中通過(guò)預(yù)先靜注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)及血離子濃度的變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而評(píng)估其對(duì)TURS的防治效果。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血Na+水平隨膀胱灌洗液量的增加而逐漸下降，膀胱灌洗液量達(dá)12 000 mL時(shí)血Na+雖仍在正常范圍內(nèi)（135～145 mmol/L），但較術(shù)前基礎(chǔ)水平已有顯著降低，當(dāng)灌洗液量達(dá)到21 000 mL時(shí)血Na+已低于正常水平；實(shí)驗(yàn)組勻速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40，術(shù)中血Na+水平維持良好，與術(shù)前比較無(wú)明顯下降。

本研究中應(yīng)用胸阻抗儀連續(xù)監(jiān)測(cè)了TURP術(shù)中患者心功能的變化情況，結(jié)果表明，2組患者的胸阻抗相關(guān)指標(biāo)（CI、SVR）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組收縮壓、舒張壓較對(duì)照組平穩(wěn)。

本研究中有3例（Ⅰ組2例，Ⅱ組1例）患者出現(xiàn)TURS，總結(jié)發(fā)現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間＞90 min，膀胱灌洗液量＞30 000 mL；（2）血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，血 Na+<120 mmol/L、pH<7.35、堿剩余（base excess，BE）-4～-6 mmol/L、Hb<90 g/L。確定發(fā)生 TURS后，立即給予靜注速尿10～20 mg，加用霍姆、輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒等處理后癥狀逐漸緩解，術(shù)后第2日癥狀消失，血Na+水平恢復(fù)至正常范圍。

綜上所述，TURP手術(shù)麻醉過(guò)程中存在稀釋性血鈉降低，血鈉下降的程度直接影響患者全身狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致TURS的發(fā)生。在TURP手術(shù)麻醉過(guò)程中適量使用高滲氯化鈉，可使患者血鈉變化幅度減小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。

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