梁寧震，周怡萍，張曉鳳，劉恒，晏黨

（1.遼河油田第二職工醫(yī)院腫瘤科，遼寧 盤(pán)錦 124010；2.鳳城市中醫(yī)院內(nèi)四科，遼寧 鳳城 118100）

食管癌在我國(guó)的發(fā)病率較高，且食管癌常規(guī)分割放療5年生存率為10%左右，已有文獻(xiàn)報(bào)道后程加速超分割放療可提高食管癌的局部控制率和遠(yuǎn)期生存率［1］，后程加速超分割三維適形放療可提高食管癌的局部控制率和生存率［2］。為了在常規(guī)放療（前2/3療程）的基礎(chǔ)上選擇一個(gè)療效較好的治療方案，對(duì)2005年5月至2006年5月收治的56例食管鱗癌患者進(jìn)行后程加速超分割三維適形放療和后程加速超分割放療隨機(jī)分組研究和隨訪，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 入組分析條件

2007年1月至2010年12月于遼河油田第二職工醫(yī)院腫瘤科就診的56例食管癌患者，年齡38～70歲，平均年齡54歲。均分至后程加速超分割三維適形放療組（late-course accelerated hyperfractionated three-dimensionalconformalradiotherapy，LCAH3DCRT組）28例，其中男19例，女9例；后程加速超分割放療組（late-course accelerated hyperfractionated radiotherapy，LCAHRT組）28例，其中男 20例，女8例。均為初次就診，并經(jīng)病理確診為食管鱗癌，且均有食管鋇餐造影片，胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。全部腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)分（Karnofsky評(píng)分，KPS評(píng)分）均≥70分；均為Ⅱ～Ⅲ期患者；臨床影象學(xué)檢查及體檢未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；能進(jìn)半流質(zhì)食物；無(wú)活動(dòng)性出血及穿孔現(xiàn)象。

1.2 放療方法

56例食管鱗癌患者均用6MV X線北京醫(yī)療器械研究所直線加速器外照射，照射野大小根據(jù)食管鋇餐片和CT所示腫瘤實(shí)際外侵犯范圍設(shè)定。所有患者前2/3療程均采用常規(guī)分割（1.5～2Gy/次，1次/d，5 d/周）照射40 Gy。后1/3療程LCAHRT組的28例患者縮野改用后程加速超分割（1.6 Gy/次，2次/d，5 d/周）照射 20～28 Gy；總劑量達(dá) 60～68 Gy，全療程37～42 d完成。后1/3療程采用固定源皮距技術(shù)，采用兩前斜野（入射角60°，加30°楔形板）；胸段全程采用1前2后3個(gè)野照射。病灶上、下各擴(kuò)2～4 cm，射野寬3～5 cm，總長(zhǎng)度在14 cm左右。LCAH3DCRT組的28例患者后1/3療程改為加速超分割三維適形放療（1.6 Gy/次，2 次/d，5 d/周，20～28 Gy），總劑量為60～68 Gy，全療程37～40 d。采用CT模擬定位三維計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)野方法：在患者體表食管癌中心附近進(jìn)行三維金屬絲魔十字標(biāo)記后CT掃描，將CT圖像傳送到三維計(jì)劃系統(tǒng)（北京大恒科技公司產(chǎn)）進(jìn)行體表腫瘤體積、脊髓、肺、心臟等部位三維重建。根據(jù)病變實(shí)際情況適當(dāng)縮小照射野，在大體腫瘤靶體積（gross tumor volume，GTV）基礎(chǔ)上均勻外擴(kuò)1～2 cm為PTV；一般設(shè)4～5個(gè)照射野，脊髓總受量≤40 Gy。胸上段采用非共面照射，其余采用共面等中心照射，各個(gè)射野的角度盡量等分，80%～90%等劑量線完整包括靶區(qū)。其處方劑量為計(jì)劃靶區(qū)（planning tumor volume，PTV）平均劑量，將三維計(jì)劃的單位體積臟器受量與前2/3療程劑量合成疊加。放療醫(yī)師與物理師共同制訂最優(yōu)計(jì)劃，經(jīng)評(píng)價(jià)后，按體表的標(biāo)記點(diǎn)復(fù)位到腫瘤中心點(diǎn)，核對(duì)各個(gè)照射野參數(shù)無(wú)誤后，由擺位技師執(zhí)行計(jì)劃。

2 結(jié)果

2.1 GTV受照劑量

LCAHRT治療計(jì)劃的GTV最小劑量、平均劑量明顯低于LCAH3DCRT治療計(jì)劃，GTV100%、95%體積劑量明顯低于LCAH3DCRT治療計(jì)劃。LCAHRT治療計(jì)劃的80%～100%等劑量曲線所包括的GTV體積均小于LCAH3DCRT治療計(jì)劃，LCAHRT治療計(jì)劃處方劑量所覆蓋的腫瘤體積僅占GTV的56.5%，而LCAH3DCRT治療計(jì)劃的90%等劑量線能夠包括100%的GTV體積。

2.2 生存率和局部控制率

根據(jù)治療前后及復(fù)診時(shí)X線片、胸部CT、病理檢查及患者癥狀等綜合因素評(píng)定局部失敗與否。LCAH3DCRT組和LCAHRT組5年生存率分別為31%和 22%；3、4、5年無(wú)瘤生存率分別為 34%、32%、31%和 28%、26%、21%，LCAH3DCRT組無(wú)瘤生存率均高于LCAHRT組（P值均<0.05）。LCAH3DCRT 組和 LCAHRT 組 1、2、3、4、5 年局部控制率分別為 78%、73%、61%、59%、56%和 58%、37%、30%、28%、25%，LCAH3DCRT組局部控制率高于LCAHRT組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 死亡原因

LCAH3DC組死亡15例，LCAHRT組死亡19例。LCAH3DCRT組局部未控或復(fù)發(fā)明顯低于LCAHRT組，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2組無(wú)顯著差異，見(jiàn)圖1。

圖1 LCAH3DCRT組和LCAHRT組死亡原因比較Fig.1 Causes of Death

2.4 放射副反應(yīng)

LCAH3DCRT組急性放射性食管炎的發(fā)生率分別為1級(jí)37%，2級(jí)18.5%，3級(jí)7.4%。LCAHRT組急性放射性食管炎的發(fā)生率分別為1級(jí)33%，2級(jí)18.5%，3級(jí)7.4%。

3 討論

眾所周知，放療是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一，但常規(guī)放療的療效不能令人滿意。近年來(lái)國(guó)內(nèi)施學(xué)輝等［3］、韓春等［4］進(jìn)行了食管癌后程超分割放療的研究并取得了可喜成果。任寶志等［2］對(duì)食管癌后程加速超分割三維適形放療進(jìn)行了研究，并取得重大進(jìn)展，在此基礎(chǔ)上，對(duì)食管癌分別進(jìn)行了后程加速超分割三維適形放療與食管癌后程加速超分割放療的研究。研究與比較結(jié)果表明，三維適形放療食管鱗癌比后程加速超分割放療食管鱗癌在生存率和局部控制率上都有所提高。研究表明，腫瘤細(xì)胞受到照射后能加速再增殖，療程延長(zhǎng)而腫瘤的控制率下降，因而人們認(rèn)識(shí)到縮短總放療時(shí)間的重要性。這與3DCRT采用精確定位、腫瘤劑量分布均勻、腫瘤劑量高于周?chē)＝M織，可以更好地保護(hù)周?chē)M織等特性有關(guān)。所以在對(duì)食管鱗癌常規(guī)照射40 Gy使亞臨床灶基本被消滅后進(jìn)行后程加速超分割三維適形放療與后程加速超分割放療。以前人們認(rèn)為后程加速超分割放療食管癌可提高5年生存率和5年局部控制率［5］，經(jīng)過(guò)研究與比較，后程加速超分割三維適形放療可提高食管癌的局部控制率和生存率［2］。這是由于LCAH3DCRT組較LCAHRT組在后1/3療程進(jìn)行CT定位和三維重建，縮小照射野進(jìn)行多角度超分割三維適形放療，使劑量的90%以上集中在殘余的較頑固的病變部位，針對(duì)耐輻射的乏氧細(xì)胞照射，最大限度減小正常組織照射量且不良反應(yīng)不增加，使癌細(xì)胞后加速再增殖受到抑制，該療法使病變部位的三維空間劑量分布均勻且與腫瘤適形，從而比LCAHRT組進(jìn)一步提高了療效，提高了生存率和局部控制率。

本研究結(jié)果表明，LCAH3DCRT組在5年生存率，3、4、5 年無(wú)瘤生存率和 1、2、3、4、5 年局部控制率都優(yōu)于LCAHRT組，但從急性放射性食管炎的發(fā)生率來(lái)看，LCAH3DCRT組較LCAHRT組沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。由于病例相對(duì)較少，因而其評(píng)價(jià)結(jié)果不盡完美。但LCAH3DCRT組在總體療效上優(yōu)于LCAHRT組，故在對(duì)食管鱗癌進(jìn)行前2/3療程常規(guī)放療的基礎(chǔ)上可進(jìn)行后程加速超分割三維適形放療，以期達(dá)到更好的治療效果。

［1］汪洋，施學(xué)輝，何少琴，等.超分割放射治療食管癌的遠(yuǎn)期療效和預(yù)后分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2003，12（1）：4-8.

［2］任寶志，山長(zhǎng)平，韓磊，等.Ⅲ期食管癌后程加速超分割三維適形放療協(xié)同化療的療效分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，13（4）：265-267.

［3］施學(xué)輝，姚偉強(qiáng).加速超分割放射治療的理論與實(shí)踐［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1998，7（3）：190.

［4］韓春，萬(wàn)鈞，周道安，等.100例食管癌后程加速放射治療的研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1997，6（1）：16-18.

［5］Poplin EA，Herskovie A.Evaluation of multimodality treatment of locoregiona esophageal carcinoma by southeast oncology group 9060［J］.Cancer，1996，78（9）：1851-1856.