閆 飛 安尊發(fā) 黃凌云 龍明春 余義濤

(黔南州醫(yī)院骨一科，都勻 558000)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎弓根內(nèi)固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但需要一定的設(shè)備。2008年12月～2010年3月，我們應(yīng)用傳統(tǒng)器械行18例小切口后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男8例，女10例。年齡45～65歲，平均55歲。腰椎滑脫6例，予復(fù)位椎板植骨內(nèi)固定術(shù)(圖1);腰椎管狹窄7例，予半椎板擴(kuò)大切除植骨內(nèi)固定術(shù);腰1椎骨折5例，予復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):需要內(nèi)固定但未超過2個椎體，無心肺及其他手術(shù)禁忌者。

1.2 方法

全麻6例，連續(xù)硬膜外麻醉12例，俯臥位。C形臂X線機(jī)定位預(yù)定椎椎弓根根部，用記號筆做體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，以上、下位椎的4個椎弓根根部圍成的部位為中心，棘突正中切口入路，切開皮膚長約4 cm，皮膚刀切至皮內(nèi)，電刀切開皮下筋膜，骨膜剝離子鈍性適當(dāng)剝離皮下與深筋膜界面。切開深筋膜前，用甲狀腺拉鉤拉開皮膚及皮下筋膜，顯露深筋膜，深度達(dá)椎板后可用椎板拉鉤顯露關(guān)節(jié)突，進(jìn)而完成關(guān)節(jié)突的定位。電刀切開深筋膜、棘上韌帶，緊貼棘突和椎板骨膜下切開，包括椎板咬除的椎體和上下須植入椎弓根釘?shù)年P(guān)節(jié)突。分別在雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突中點的交點植入定位針，X線定位，擴(kuò)孔，探測隧道，植入相應(yīng)椎弓根釘(康輝PolyNices系統(tǒng))，X線下確認(rèn)椎弓根釘位置良好。再進(jìn)行椎板減壓，滑脫椎體復(fù)位，髂骨植骨等操作。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素及脫水劑。麻醉消失后，肢體肌力恢復(fù)時，行主動雙下肢活動，包括各關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高運動，促進(jìn)血液循環(huán)及減少神經(jīng)根粘連。術(shù)后24～48 h拔除硬膜外負(fù)壓引流管。1周后做腰背肌鍛煉并在腰圍保護(hù)下下地活動。

1.3 療效評價

采用改良Macnab評分標(biāo)準(zhǔn)［1］評定療效。優(yōu):癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作;良:癥狀和體征基本消失，勞累后有腰痛和下肢酸脹感，恢復(fù)原工作;可:癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能完全從事正常工作和生活;差:癥狀和體征沒有明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結(jié)果

切口長度(4.2 ±1.0)cm(圖 2)，手術(shù)時間(75±20)min，出血量(180±82)ml。18例椎弓根固定位置良好(圖3)。18例隨訪9～33個月，平均14個月，最后一次隨訪按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)12例，良4例，可2例。

3 討論

脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)主要有前、后路腔鏡下技術(shù)及經(jīng)皮后路內(nèi)固定技術(shù)［2～6］。腔鏡內(nèi)固定技術(shù)除需要常規(guī)開放手術(shù)非常熟練之外，還要昂貴的腔鏡設(shè)備。經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)有非常窄的手術(shù)指征。本組應(yīng)用后路小切口內(nèi)固定技術(shù)獲得良好療效。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

除常規(guī)胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證以外，還須具備內(nèi)固定不需要跨過2個椎體節(jié)段。禁忌證:多椎體脊柱結(jié)核后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)需要多椎體病變處理，椎體嚴(yán)重滑脫須擴(kuò)大內(nèi)固定和廣泛植骨融合者，肥胖病人，小切口難以滿足術(shù)野暴露需求。

3.2 手術(shù)操作注意事項

①初始切口盡可能小，一般約長于椎板拉鉤寬度，3～4 cm，待剝離皮下，顯露深層組織不夠時，再適當(dāng)延長皮膚切口。②牽拉切口時，用力適度，時間不能太長，不要因長時間用力牽拉而壓迫組織缺血壞死。③在顯露深層組織時，不求每個部位同時顯露，只需顯露操作部位。如在行L1椎體一側(cè)椎弓根釘植入時，只需顯露操作側(cè)關(guān)節(jié)突即可，不需要顯露對側(cè)及上下關(guān)節(jié)突。④充分利用觸摸技術(shù)，在椎弓根定位時，不需要暴露出橫突，可通過手指觸摸橫突定位。但是植骨部位需要將骨床顯露，打磨使其變粗糙。⑤術(shù)中不能片面追求小切口而影響必要的顯露，要以內(nèi)固定位置良好和其他操作完善為目的。另外，此技術(shù)不熟練，創(chuàng)傷可能減少不多。

圖1 定位示:L4～5椎體Ⅲ度滑脫，椎管前后徑突然增加 圖2 A.植入椎弓根釘后切口長約椎弓根釘尾外徑3倍;B.切口約50 ml空針大;C.皮膚切口長約4 cm 圖3 術(shù)后1周內(nèi)固定及復(fù)位情況良好

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