茹東躍 朱安東 陳德興 黃志強(qiáng)

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流受阻、淤滯，引起門靜脈壓力增高所致。我國(guó)通常采用脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)或內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，但均無(wú)法徹底解決胃底靜脈曲張所致的嘔血問(wèn)題。我院于2010年2、5月對(duì)1例自身免疫性肝硬化、1例乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張的患者，成功施行胃鏡、手助腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷、胃底曲張靜脈縫扎術(shù)，手術(shù)順利，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題做進(jìn)一步討論。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

例1，女，52歲，因嘔新鮮血5天入院。自身免疫性肝硬化病史12年。5天前無(wú)明顯誘因嘔新鮮血800 ml，經(jīng)止血藥物、三腔兩囊管壓迫等保守治療6 h后出血停止。查體:輕度貧血貌，鞏膜、皮膚無(wú)黃染，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性，左肋弓下可觸及脾腫大，甲乙線5 cm，甲丙線10 cm，丁戊線－2 cm，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。胃鏡:食管胃底重度靜脈曲張。血白細(xì)胞1.9×109/L，紅細(xì)胞 2.85 ×1012/L，血紅蛋白 83 g/L，血小板60×109/L。血總蛋白60 g/L，白蛋白32 g/L。肝膽彩超:肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，膽囊炎，膽囊息肉樣病變、結(jié)石，脾腫大。術(shù)前診斷:自身免疫性肝硬化，門靜脈高壓癥，脾功能亢進(jìn)，膽囊結(jié)石并息肉。

例2，男，49歲。因嘔血、黑便1周入院。乙肝病史10年。查體:輕度貧血貌，鞏膜、皮膚無(wú)黃染，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性，左上腹可觸及脾腫大，甲乙線6 cm，甲丙線12 cm，丁戊線1 cm，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。胃鏡:食管胃底中、重度靜脈曲張。血白細(xì)胞3.1×109/L，紅細(xì)胞3.0 ×1012/L，血紅蛋白 86 g/L，血小板80×109/L。血總蛋白56 g/L，白蛋白30 g/L。肝膽彩超:肝體積縮小，肝表面凸凹不平，肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，脾腫大。術(shù)前診斷:慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化，門靜脈高壓癥，脾功能亢進(jìn)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):門靜脈高壓癥，食管、胃底靜脈曲張，有嘔血和(或)黑便史，Child分級(jí)A或B級(jí)(對(duì)于肝功能Child分級(jí)C級(jí)者，經(jīng)治療得到改善，可酌情考慮手術(shù))。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):肝功能Child分級(jí)C級(jí);嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙;不能耐受全麻和氣腹;難以糾正的凝血功能障礙。有上腹部手術(shù)等病史引起腹腔粘連者為相對(duì)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，右側(cè)45°臥位。于臍緣置入10 mm trocar，建立氣腹，維持在10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡。于左腋前線肋下脾下極水平置10 mm trocar，于左鎖骨中線肋緣下5 cm置10 mm trocar，于劍突下2 cm左旁正中做切口長(zhǎng)5 cm，逐層入腹，置入藍(lán)碟(Laparoscopic Disk腹腔鏡手術(shù)用手助器，美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn))，探查后左手經(jīng)藍(lán)碟進(jìn)腹。左手提起脾胃韌帶，用LigaSure分步夾閉，胃短靜脈用帶鎖結(jié)扎夾夾閉，切斷脾胃韌帶直至脾上極，同樣處理脾結(jié)腸韌帶及脾膈韌帶。于胰尾前方用超聲刀切開(kāi)脾蒂前腹膜，左手分離胰尾及脾蒂，即可見(jiàn)脾動(dòng)脈。游離脾動(dòng)脈，以帶鎖結(jié)扎夾夾閉脾動(dòng)脈，待脾回縮后，以帶鎖結(jié)扎夾夾閉脾靜脈，于結(jié)扎夾近端脾門處以LigaSure凝固、離斷脾蒂，置入標(biāo)本袋，將切除脾置于袋中，自藍(lán)碟中取出。將胃大彎側(cè)上翻，以LigaSure凝固、離斷胃底食管后壁靜脈血管及左膈下靜脈，手助下尋找冠狀靜脈及高位食管支，分別以LigaSure凝固、離斷，以LigaSure凝固、離斷賁門以上6.0～8.0 cm范圍內(nèi)的所有曲張靜脈。檢查無(wú)遺漏靜脈后，將胃自左上腹小切口提至腹外，行胃鏡檢查，并在胃鏡指導(dǎo)下將賁門及胃底曲張靜脈全層縫扎并漿肌層加強(qiáng)縫合(圖1)，胃鏡下見(jiàn)曲張靜脈結(jié)扎滿意后退出胃鏡，拔除各trocar，取出藍(lán)碟，關(guān)腹。

圖1 胃鏡光源的指示下曲張靜脈增粗、迂曲

2 結(jié)果

2例手術(shù)均取得成功，例1行胃鏡、手助腹腔鏡膽囊、脾切除，賁門周圍血管離斷，胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，例2行胃鏡、手助腹腔鏡脾切除，賁門周圍血管離斷，胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，術(shù)中順利，手術(shù)時(shí)間110、130 min，術(shù)中出血量 150、200 ml。2 例均術(shù)后1 d下床活動(dòng)，術(shù)后2 d胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)半流食，術(shù)后5、7 d拔除腹腔引流管。術(shù)后無(wú)出血、肝衰竭、腹水等并發(fā)癥。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞均正常。例1術(shù)后1周血小板計(jì)數(shù)＞500×109/L，復(fù)查腹部彩超提示門靜脈部分血栓形成，患者無(wú)明顯不適，經(jīng)口服腸溶阿司匹林1個(gè)月后，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。2例均隨訪半年，無(wú)消化道出血，復(fù)查胃鏡無(wú)靜脈曲張。

3 討論

門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血，通常出血量大，不易自行停止，且易誘發(fā)肝腎綜合征、進(jìn)行性肝功能衰竭及休克等致命并發(fā)癥，病情危重，因而確切止血、預(yù)防再次出血是治療的關(guān)鍵。隨著超聲刀、LigaSure的應(yīng)用，以及鏡下分離、結(jié)扎技術(shù)的成熟，腹腔鏡下完成這種高難度手術(shù)變?yōu)榭尚校?］。我院自2003年1月開(kāi)始進(jìn)行手助腹腔鏡賁門周圍血管離斷、脾切除術(shù)以來(lái)，已完成60余例，但是沒(méi)有徹底解決胃底靜脈曲張所致的嘔血問(wèn)題，術(shù)后可能再次發(fā)生因胃底靜脈曲張血管破裂所致大出血。因此，我們考慮在處理門靜脈高壓合并胃底靜脈曲張時(shí)應(yīng)用胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合的方法，即在行腹腔鏡下脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)的同時(shí)，插入胃鏡，在胃鏡指引下，對(duì)胃底曲張的靜脈血管逐一多點(diǎn)、多處縫合結(jié)扎，可有效預(yù)防胃底靜脈曲張破裂所引起的大出血。

因?yàn)槲副诖嬖谥姆闯Ｑ?，仍可充盈于食管下段和胃底的黏膜下層，同時(shí)曲張的胃底靜脈仍有再出血的風(fēng)險(xiǎn)［2］。有研究認(rèn)為，斷流術(shù)無(wú)法對(duì)胃底肌層內(nèi)曲張血管進(jìn)行處理，其再次曲張也是術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血的重要原因，即使是充分離斷術(shù)后仍然可見(jiàn)胃底肌層內(nèi)和淺表曲張血管［3］。傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)可以處理淺表曲張血管，可以直視下進(jìn)行曲張血管處理，但是無(wú)法阻斷肌層內(nèi)曲張血管。

在處理胃底靜脈曲張出血或預(yù)防出血時(shí)，目前國(guó)內(nèi)多采用胃底環(huán)形縫扎的方法，在胃底預(yù)環(huán)扎線處做漿肌層切開(kāi)，徹底結(jié)扎黏膜下血管后將漿肌層縫合，但操作時(shí)容易將黏膜撕破使胃內(nèi)容物溢出，或?qū)⑴瓘埖难芩浩圃斐尚碌某鲅?，還有可能出現(xiàn)胃壁缺血壞死，造成胃漏。故我們直接將胃提至腹外，同時(shí)行胃鏡檢查，在胃鏡光源的指示下及胃鏡的指導(dǎo)下可清晰觀察到曲張靜脈增粗、迂曲，同時(shí)也可觀察正常的血管，將曲張靜脈逐個(gè)全層縫扎，即達(dá)到控制、預(yù)防出血效果。

其優(yōu)點(diǎn)是:①可通過(guò)胃鏡進(jìn)一步觀察曲張靜脈結(jié)扎情況、效果，阻斷胃壁的反常血流，達(dá)到徹底的斷流，其止血效果更可靠，手術(shù)針對(duì)性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，止血作用確切;②省去切開(kāi)胃漿肌層的步驟，手術(shù)操作簡(jiǎn)單;③術(shù)中無(wú)迷走神經(jīng)切斷的風(fēng)險(xiǎn)，故不會(huì)影響胃蠕動(dòng)功能，不會(huì)產(chǎn)生胃內(nèi)容物反流及潴留，因此不易產(chǎn)生胃黏膜糜爛或出血性胃炎。

胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療門靜脈高壓癥，可結(jié)合手助腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合胃鏡的顯示與透光作用，雙鏡聯(lián)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，確切、有效地處理胃底曲張靜脈，是值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法，但要求術(shù)者應(yīng)有豐富的腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。

1 李索林，左長(zhǎng)增，于增文，等.內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):20－22.

2 曾 軍，楊 鎮(zhèn)，周永貴，等.選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)治療門靜脈高壓癥的臨床價(jià)值評(píng)估.腹部外科，2005，18(1):23－25.

3 Han HS，Yi NJ，Kim YW，et al.New operative method for fundal variceal bleeding: fundectomy with periesophagogastric devascularization.World J Surg，2004，28:406 －410.