王 維 隋 波 李冠華 馬 濤 謝厚云 袁建廣 陳 秀 韓 冰

(第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京 100088)

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci robotic operating system)是目前應用于臨床最先進的微創(chuàng)機器人手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)者可以在不開胸不開腹情況下完成許多胸腔及腹腔手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復迅速等優(yōu)點。機器人胸腔內(nèi)手術(shù)對麻醉的要求和其他微創(chuàng)手術(shù)不同，會明顯增加了麻醉管理的復雜性，特別是CO2氣胸、單肺通氣對呼吸和循環(huán)影響的應對處理對麻醉提出很高的要求。我院2009年5月～2011年1月共完成達芬奇機器人胸腺瘤切除術(shù)15例，現(xiàn)總結(jié)麻醉管理體會如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男4例，女11例。年齡18～56歲，平均32歲。重癥肌無力病程1～19個月，平均5.2月。所有病例均行胸部X線、CT等影像學檢查，CT示腫瘤直徑1.5 ～6.9 cm，平均4.0 cm。術(shù)前均無胸膜炎或胸部手術(shù)史，血象常規(guī)及肝腎功能未見異常。合并甲狀腺功能亢進4例，高血壓病5例，糖尿病3例，竇性心動過緩2例。

1.2 方法

使用Drager Fabius GS麻醉機和Infinity Delta多功能監(jiān)護儀。監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓(CVP)。麻醉前用藥為地塞米松10 mg與東莨菪堿0.3 mg靜脈注入，麻醉誘導用咪達唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 0.002 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松完善后完成左側(cè)雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡確定支氣管導管位置。麻醉維持:瑞芬太尼0.01 ～0.02 mg·kg－1·h－1、丙泊酚2 ～3 mg·kg－1·h－1，吸入七氟烷1 ～1.5 最低肺泡有效濃度(MAC)，間斷追加羅庫溴銨0.2 mg/kg。單肺通氣控制呼吸用100%氧氣，潮氣量6～7 ml/kg，呼吸頻率17～20次/min，根據(jù)術(shù)中動脈血氣調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PaCO235～45 mm Hg。若出現(xiàn)心率增快、血壓下降，給予快速靜脈補液或靜注去氧腎上腺素處理。術(shù)畢充分吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物后，將雙腔支氣管插管更換為單腔氣管插管。輔助呼吸送回至ICU病房。

1.3 機器人資料

達芬奇機器人由3部分組成，醫(yī)師控制臺(長、寬、高為2 m×1 m ×1.5 m)、圖像車(1 m ×1 m ×1.8 m)和床旁機械臂車(1.2 m×1 m×2 m)。醫(yī)師控制臺固定放置在手術(shù)室內(nèi)一側(cè)不需移動，通過電纜連接圖像車和床旁機械臂車;圖像車放置在手術(shù)床一側(cè)離開1米的距離，也不需要移動;床旁機械臂車伸出4個支臂，需要根據(jù)不同的術(shù)式移動位置。麻醉機置于患者頭部正前方0.5 m處，床旁機械臂車的位置擺放患者手術(shù)床左或右側(cè)0.5 m，4個支臂跨過胸部置于患者胸部上方。

1.4 觀察指標

除 ECG、BP、SpO2、PETCO2、CVP 等監(jiān)測外，每30 min或根據(jù)患者情況查動脈血氣分析，并記錄吸氣峰值壓力(peak inspiratory pressure，PIP)的變化。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。1例采用左胸入路，其余均經(jīng)右胸入路。麻醉時間(130.5±36.6)min ，手術(shù)時間(121.6 ±32.9)min，氣胸時間(108.4 ±37.5)min。氣胸 60 min后 PaCO2比氣胸前明顯升高，其中最高1例PaCO2達65 mm Hg，通過調(diào)整呼吸參數(shù)PaCO2維持在60 mm Hg左右。單肺通氣后12例脈搏氧飽和度(SpO2)下降為(93.7±1.5)%，未做特殊處理。1例單肺通氣后出現(xiàn)SpO2進行性下降，最低降至83%，采用間斷雙肺通氣后SpO2得以維持在90%以上，纖維支氣管鏡檢查見由于位置變動雙腔支氣管位置相對過深，引起左上肺不張，調(diào)整導管位置后好轉(zhuǎn)。1例堿剩余(BE)達－4，間斷靜脈輸入5%碳酸氫鈉100 ml糾正酸中毒，并適當減低CO2氣胸壓力。CO2氣胸后13例血壓出現(xiàn)下降，經(jīng)快速輸注液體及應用多巴胺或去氧腎上腺素后恢復。PIP在CO2氣胸后升高，維持于30 mm Hg左右(表1)。切除胸腺瘤大小2.2 cm ×1.0 cm ～6.7 cm ×4.8 cm，術(shù)中出血均 ＜200 ml，輸液 10 ～ 15 ml/kg，晶膠比為 2∶1，均未輸血。術(shù)中觀察指標的變化見表1。

表1 15例術(shù)中觀察指標的變化(±s，n=15)

表1 15例術(shù)中觀察指標的變化(±s，n=15)

指標 氣胸前 氣胸后30 min 60 min 90 min 120 min 150 min 180 min HR(次/min) 68.2 ±10.1 76.5 ±9.2 73.4 ±8.6 70.6 ±11.3 68.6 ±8.2 69.5 ±8.4 72.1 ±6.8 MAP(mm Hg) 85.2 ±10.5 71.1 ±11.5 78.2 ±11.6 82.3 ±10.7 81.0 ±11.5 80.0 ±12.3 79.4 ±10.1 CVP(cm H2O) 3.0 ±1.2 3.1 ±1.1 2.8 ±1.3 2.9 ±1.2 3.3 ±1.5 3.4 ±1.3 3.1 ±1.1 PIP(mm Hg) 20.1 ±3.2 28.3 ±4.6 28.6 ±4.3 29.5 ±4.5 31.2 ±5.1 30.8 ±4.6 32.3 ±5.4 PaO2(mm Hg) 320.3 ±13.5 63.5 ±11.2 85.1 ±10.3 83.2 ±11.7 87.4 ±15.2 90.3 ±11.2 81.2 ±10.8 PaCO2(mm Hg) 38.2 ±2.5 39.1 ±2.3 42.3 ±1.6 42.6 ±1.8 42.8 ±1.4 43.1 ±2.9 42.1 ±1.7

3 討論

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)使視野更加清晰，解剖結(jié)構(gòu)更加明顯，創(chuàng)傷小，出血量少，應用前景廣泛［1，2］。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉需要單肺通氣，達芬奇機器人手術(shù)機械手臂在胸腔內(nèi)操作時，也需單肺通氣，并向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，其作用為排除空氣，增加電燒的安全性，減少氣栓的危險，使肺臟塌陷顯露術(shù)野，但發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥的概率增加。術(shù)者在狹小的空間內(nèi)完成各種手術(shù)動作，對呼吸和循環(huán)穩(wěn)定性要求較高，需要麻醉醫(yī)生與術(shù)者經(jīng)常進行交流和配合。麻醉醫(yī)師對單肺通氣引發(fā)的缺氧、CO2氣胸時胸腔內(nèi)壓力過高和手術(shù)操作對循環(huán)的影響應保持高度警惕并積極處理。

3.1 術(shù)前評估

術(shù)中長時間單肺通氣引起的低氧血癥和CO2蓄積對于麻醉管理提出了挑戰(zhàn)。因此，術(shù)前應對患者的呼吸功能認真評估。對于患有慢性阻塞性肺病、肺氣腫、支氣管哮喘以及胸膜炎的患者應列為禁忌［3］。術(shù)前應常規(guī)評估氣管插管條件、胸部X線、血氣分析和肺功能，以決定能否行雙腔支氣管插管和耐受單肺通氣。對于術(shù)前有長時間吸煙史的患者，應于手術(shù)前1周禁煙。

3.2 術(shù)中管理

單肺通氣引起的肺不張和通氣/血流比值降低不但會引起術(shù)中缺氧，而且對于術(shù)后肺功能的恢復也會造成不利影響。本組12例單肺通氣后脈搏氧飽和度及氧分壓一過性降低，未做特殊處理，10 min后SpO2漸能回升至90%以上，這與機器人腹部手術(shù)氣腹時的情況不同［4，5］，可能與肺血管缺氧性收縮有關(guān)。在選擇雙腔氣管插管的型號時，根據(jù)患者的性別、身高、體重等因素綜合考慮，在不增加氣道損傷的前提下，盡量選用較大型號的導管。在氣管插管完成后使用纖維支氣管鏡檢查導管的位置。單肺通氣時，調(diào)整呼吸頻率和潮氣量，在維持血流動力學穩(wěn)定和不影響手術(shù)的前提下盡量保證足夠的分鐘通氣量，設置的潮氣量不宜過大，維持氣道壓力在20～30 mm Hg為宜。密切監(jiān)測SpO2、PETCO2和動脈血氣分析的變化，如果發(fā)生低氧血癥或CO2蓄積，則積極調(diào)整呼吸參數(shù)，加快呼吸頻率，如不能改善，通知術(shù)者改為雙肺通氣，待缺氧糾正后再行單肺通氣和手術(shù)操作。本組1例單肺通氣后出現(xiàn)SpO2進行性下降，纖維支氣管鏡檢查見由于位置變動雙腔支氣管位置過深，引起左上肺不張，調(diào)整導管位置后SpO2回升。

CO2氣胸的壓力通常為5～12 mm Hg，這可能會引起血液中CO2的含量增高，單肺通氣也可以引起體內(nèi)CO2的蓄積。本組患者在氣胸60 min后PaCO2較氣胸前明顯升高，調(diào)整呼吸參數(shù)后大多在正常范圍，如PaCO2過高，則應間斷雙肺通氣并用纖維支氣管鏡檢查導管位置。單肺通氣使肺的V/Q失衡，肺動脈壓力增高，心排量減低，CO2氣胸使縱隔內(nèi)壓力增高，抑制心臟的收縮及舒張功能，同時加快體內(nèi)CO2的蓄積，產(chǎn)生酸中毒，表現(xiàn)為血壓下降，心率增快［6］。本組血流動力學的變化可以看出(表1)，胸腔內(nèi)吹入CO2后會影響循環(huán)穩(wěn)定，引起病人血壓下降，通過加快補液和使用升壓藥后血壓回升，可酌情選用去氧腎上腺素或多巴胺。有一種觀點認為適量控制輸液可以減少術(shù)野的滲出液，使操作方便，并且在無大量出血的情況下，不需要輸入過多的液體［7］。本組CVP一直維持于較低水平，與患者術(shù)中體位(右肩、胸部墊高)及術(shù)中液體限制有關(guān)。是否需要干預機體酸堿平衡的調(diào)節(jié)，關(guān)鍵要看pH和BE是否失代償，如果有呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒失代償，則需要輸入適量的碳酸氫鈉解除酸中毒。

3.3 管理體會

以上資料提示，達芬奇機器人胸腺瘤切除術(shù)長時間的CO2氣胸及單肺通氣對血流動力學及內(nèi)環(huán)境有明顯影響，麻醉醫(yī)生應根據(jù)監(jiān)測指標，及時調(diào)整，使機體的血流動力學及酸堿平衡維持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

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