姚宏偉 修典榮 王立新 徐 智 袁 炯 陳 寧

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

自從2000年Ohgami等［1］開展首例頸部無瘢痕的完全內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)以來，因其較好的美容效果，備受某些甲狀腺手術(shù)患者以及外科醫(yī)生青睞。通過美國生物醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(MEDLINE)以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)檢索，截至2010年12月，國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表ET相關(guān)文章約1500篇。目前ET手術(shù)入路大致分為胸乳途徑、腋窩途徑兩大類，每種途徑一般需要3個(gè)穿刺孔或小切口。單孔腹腔鏡手術(shù)在近幾年得到快速發(fā)展［2，3］，很大程度上是因?yàn)槠渚邆涓训拿廊菪ЧＮ覀冊陂_展三孔法腋窩途徑的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，2010年1月～2011年4月開展10例經(jīng)腋窩途徑的單孔內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)(single-port endoscopic thyroidectomy，SPET)，均獲成功?，F(xiàn)對手術(shù)的可行性、安全性以及療效報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，均為女性。年齡20～33歲，平均26.4歲。均無明顯癥狀。頸部超聲檢查測量甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑20～35 mm，平均25.2 mm，均位于甲狀腺中下極，均為囊實(shí)性結(jié)節(jié)。術(shù)前均診斷為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，考慮良性可能性大，拒絕行細(xì)針穿刺活檢。對接受單孔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)知情同意。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺單發(fā)良性結(jié)節(jié)，最大徑不超過40 mm，位于腺葉中下極。

1.2 方法

1.2.1 單孔入路裝置 2010年8月以前使用自制單孔入路裝置，方法如下:將開創(chuàng)口保護(hù)器(Lap Protector，八光商貿(mào)上海有限公司，圖1)的內(nèi)圈置入腋窩小切口內(nèi)，開創(chuàng)口保護(hù)器的外圈放在切口外，在外圈上套上一只無菌手套防止漏氣，選擇手套的3個(gè)手指放入3枚5 mm腹腔鏡穿刺套管，置入腹腔鏡以及手術(shù)器械(圖2)，使用該裝置完成2例手術(shù)。2010年9月，使用三通道單孔入路裝置(TriPort，奧林巴斯北京銷售服務(wù)有限公司)單孔入路裝置，將TriPort置入腋窩小切口內(nèi)，在切口外的3個(gè)通道內(nèi)置入腹腔鏡以及手術(shù)器械(圖3)，使用該裝置完成8例手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)器械 包括超聲刀(豪韻，強(qiáng)生上海醫(yī)療器材有限公司)以及異型腹腔鏡手術(shù)器械(杭州康基醫(yī)療器械有限公司)。超聲刀主要用于皮下、肌肉、甲狀腺組織的分離與切開，以及甲狀腺血管的閉合與離斷。異型腹腔鏡手術(shù)器械包括分離鉗、抓鉗、吸引器等，其體外的手柄部分以及前端的工作部分與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械無區(qū)別，但之間的連接桿卻并非直線，而被設(shè)計(jì)有一個(gè)或者數(shù)個(gè)彎曲(圖4)。

1.2.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥、頸部過伸位，患側(cè)上肢懸吊固定于麻醉頭架上。術(shù)者位于病人的患側(cè)。術(shù)前標(biāo)記甲狀腺結(jié)節(jié)、胸鎖乳突肌前緣、胸骨切跡以及所要分離的操作空間，沿腋前線皮膚皺褶做一長約2.5 cm的切口，皮下注射腎上腺素生理鹽水溶液(腎上腺素1 mg∶生理鹽水500 ml)，鈍性分離建立部分皮下、頸闊肌深面的操作空間，放置單孔裝置。灌注CO2壓力為6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，通過單孔入路裝置放入30°的5 mm腹腔鏡、超聲刀以及異型腹腔鏡手術(shù)器械。內(nèi)鏡下使用超聲刀沿頸闊肌深面分離胸前和頸前、側(cè)方間隙，顯露胸鎖乳突肌前緣，分離胸鎖乳突肌與帶狀肌之間的間隙，顯露胸骨甲狀肌的側(cè)方并循肌纖維的方向縱行切開，即可顯露患側(cè)甲狀腺，充分游離患側(cè)甲狀腺。尋及甲狀腺結(jié)節(jié)后使用超聲刀閉合并切斷甲狀腺中靜脈及下靜脈，保留患側(cè)甲狀腺上極(結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)者，需顯露并保護(hù)喉返神經(jīng))，切除包括結(jié)節(jié)在內(nèi)的中下極甲狀腺。標(biāo)本置入標(biāo)本袋后從腋窩切口取出，送術(shù)中冰凍切片病理檢查。手術(shù)創(chuàng)面留置負(fù)壓引流管一根經(jīng)腋窩切口引出，皮內(nèi)縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處理以及隨訪 術(shù)后觀察切口引流量，有無聲音嘶啞、呼吸困難等，術(shù)后36～48 h拔除引流管。術(shù)后第1天進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)［4］。病人正?；顒忧乙髁?＜40 ml即可出院，記錄住院時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)病人填寫調(diào)查問卷，對手術(shù)的美容效果進(jìn)行評價(jià)，采用口述描述分級法(verbal response scale，VRS)［4，5］分為“非常滿意”、“基本滿意”、“不滿意”、“很不滿意”四個(gè)級別。

2 結(jié)果

10例均順利完成單孔內(nèi)鏡下患側(cè)甲狀腺腺葉次全切除或近全切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)為三孔內(nèi)鏡手術(shù)或者開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間125～180 min，平均153 min，術(shù)中出血量5 ～15 ml，平均9.1 ml。無氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。術(shù)后第1天切口引流量20～50 ml，平均38 ml。術(shù)后第1天疼痛評分2～4分，平均3.3分。術(shù)后住院時(shí)間均為2 d。冰凍及石蠟切片病理均為“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”。切口均甲級愈合(圖5)。10例均于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，甲狀腺超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)殘留或復(fù)發(fā)，對手術(shù)切口的美容效果評價(jià)均為“非常滿意”。

3 討論

3.1 可行性分析

單孔腹腔鏡技術(shù)用于腹部手術(shù)已有諸多報(bào)道，但關(guān)于甲狀腺手術(shù)的報(bào)道卻甚少。樊友本等［6］使用經(jīng)乳暈的“單一通道”，并經(jīng)頸部皮膚縫線分別懸吊患側(cè)帶狀肌和腺體，完成類似于胸乳途徑的單孔甲狀腺手術(shù)。那么經(jīng)腋窩途徑的單孔甲狀腺手術(shù)(SPET)是否可行呢?首先，從理論上分析，腋窩途徑SPET的切口所在平面與手術(shù)操作平面垂直，適合放置單孔入路裝置。其次，從手術(shù)技術(shù)上考慮，腋窩途徑ET手術(shù)無需使用縫合、打結(jié)等復(fù)雜技術(shù)(這在單孔腔鏡技術(shù)中是較為困難、耗時(shí)的)。最后，從美容效果上考慮，腋窩內(nèi)的單一切口較為隱蔽，美容效果非常好。綜合上述三個(gè)層面的考慮，經(jīng)腋窩途徑的單孔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)似乎是可行的。

3.2 技術(shù)難點(diǎn)及解決方案

與單孔腹腔鏡手術(shù)一樣，SPET也面臨著硬質(zhì)腔鏡“直線視野”(inline vision)、器械與腔鏡之間的擁擠和碰撞等諸多技術(shù)難題，解決上述問題是保證SPET成功實(shí)施的關(guān)鍵所在。首先，我們在SPET手術(shù)中使用30°腹腔鏡，能夠在部分程度上解決硬質(zhì)鏡的“直線視野”問題，因其具備一定角度的“側(cè)向視野”，也因此在一定程度上幫助解決了腔鏡和器械之間碰撞的問題，當(dāng)然若使用“內(nèi)視眼技術(shù)”(endoeye)硬質(zhì)鏡前端的軟質(zhì)鏡四個(gè)方向轉(zhuǎn)向功能，可能更加有利于克服上述技術(shù)困難。其次，我們在SPET手術(shù)中使用異型腹腔鏡手術(shù)器械，這些器械連接桿上的若干彎曲也能在一定程度上減少切口內(nèi)腔鏡和器械之間、切口外腔鏡與器械手柄之間的擁擠和碰撞，但外科醫(yī)生需要花費(fèi)時(shí)間適應(yīng)這些異型器械以及由此帶來的手術(shù)操作技術(shù)和習(xí)慣上的改變。超聲刀是SPET手術(shù)中不可或缺的手術(shù)器械，但是目前尚無異型彎曲桿的超聲刀面世。我們體會，使用直桿的超聲刀完成SPET手術(shù)確實(shí)存在較大的困難，盡管我們使用了30°腹腔鏡以及異型器械，還是不能完全避免超聲刀、腔鏡以及異型器械之間的碰撞問題。

本組10例均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)為三孔法內(nèi)鏡手術(shù)或者傳統(tǒng)開放手術(shù)者，我們認(rèn)為，除了基于三孔法腋窩途徑內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)外，術(shù)前對于手術(shù)難度的預(yù)判斷以及術(shù)中盡可能完善地控制出血，是保證SPET手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ)。超聲刀的使用技巧、止血措施以及喉返神經(jīng)的顯露方法均與三孔法內(nèi)鏡手術(shù)相同，但手術(shù)中器械、內(nèi)鏡之間的擁擠與碰撞的明顯會增加上述操作的難度，術(shù)者應(yīng)該具有充分的心理準(zhǔn)備。

圖1 開創(chuàng)口保護(hù)器(Lap Protector) 圖2 自制單孔入路裝置(放置在右側(cè)腋窩) 圖3 三通道單孔入路裝置(TriPort，放置在左側(cè)腋窩) 圖4 異型腹腔鏡手術(shù)器械以及TriPort 圖5 SPET手術(shù)后的腋窩切口瘢痕(術(shù)后1個(gè)月)

3.3 手術(shù)適應(yīng)證

本組10例甲狀腺結(jié)節(jié)均為單側(cè)良性病變，都要求行頸部無瘢痕的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，并要求切口最少，在患者知曉傳統(tǒng)三孔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)以及單孔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)區(qū)別的前提下，自愿選擇后者。因?yàn)榻?jīng)腋窩途徑實(shí)施單孔手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證選擇上除了遵循傳統(tǒng)三孔法腋窩途徑ET手術(shù)的“單側(cè)甲狀腺的良性病變”這一基本原則外［7，8］，因?yàn)?SPET手術(shù)中器械、腔鏡之間的擁擠和碰撞使得手術(shù)操作更為困難，我們在開展SPET這一術(shù)式的早期又增加了諸多苛刻的限制條件:①單發(fā)結(jié)節(jié);②結(jié)節(jié)最大徑不超過4.0 cm;③結(jié)節(jié)位于腺葉的中下極;④結(jié)節(jié)盡可能位于腺葉的前側(cè)。而一般情況差不能耐受全麻、凝血功能障礙、頸部放療史、術(shù)后復(fù)發(fā)者、體表無法觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎等均應(yīng)被視為單孔手術(shù)的禁忌證。

3.4 效果評價(jià)

與傳統(tǒng)三孔法經(jīng)腋窩途徑內(nèi)鏡手術(shù)相比［8］，單孔內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后第1天切口引流量、病人的疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)似乎不差于三孔內(nèi)鏡手術(shù)，這表明SPET手術(shù)帶來的創(chuàng)傷似乎并未增加，其原因主要是SPET手術(shù)的操作空間以及手術(shù)范圍并未擴(kuò)大。但手術(shù)時(shí)間卻明顯延長，除了是因?yàn)樯刑幵趯W(xué)習(xí)曲線期內(nèi)，最主要的原因還是SPET手術(shù)操作的困難程度明顯增大。因腋窩途徑的單一切口較為隱蔽(圖5)，且位于皮膚紋理內(nèi)，故獲得了非常好的美容效果，本組病人對手術(shù)美容效果的評價(jià)均為“非常滿意”。

3.5 手術(shù)的局限性

胸乳途徑內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)采用與病人身體正中線基本平行的內(nèi)鏡視角，手術(shù)入路為切開頸白線、向側(cè)方牽拉帶狀肌、從前方顯露和切除甲狀腺，這都符合傳統(tǒng)開放手術(shù)的視角、操作習(xí)慣。而經(jīng)腋窩途徑的三孔或者單孔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，采用與病人身體正中線幾乎垂直的內(nèi)鏡視角，手術(shù)入路為從側(cè)方縱行切開帶狀肌、從側(cè)方顯露和切除甲狀腺，這與傳統(tǒng)開放手術(shù)以及胸乳途徑內(nèi)鏡手術(shù)的視角、手術(shù)入路迥異，因此相對難于學(xué)習(xí)和掌握。此外，腋窩途徑的SPET手術(shù)只能完成單側(cè)的甲狀腺手術(shù)，不可能跨越頸白線實(shí)施對側(cè)甲狀腺手術(shù)，因此其適應(yīng)證也較局限——單側(cè)甲狀腺的良性病變。

在此特別指出的是，基于“循證醫(yī)學(xué)”依據(jù)的國外規(guī)范及指南推薦［9，10］:對于有手術(shù)指征的單側(cè)良性甲狀腺病變，建議行單側(cè)腺葉切除術(shù);而對于雙側(cè)病變，則建議行甲狀腺全切或者近全切手術(shù);甲狀腺全切及腺葉切除手術(shù)時(shí)，應(yīng)該注意喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥。SPET手術(shù)開展早期，尚難以完成單側(cè)腺葉切除術(shù)，但隨著醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累以及手術(shù)器械的改進(jìn)，腺葉切除的實(shí)施是可行的。

綜上所述，目前看來經(jīng)腋窩途徑SPET手術(shù)的優(yōu)勢僅僅在于極佳的美容效果。但從理論上分析，單孔手術(shù)在皮下分離出的操作空間小于三孔法的內(nèi)鏡手術(shù)，因此其創(chuàng)傷可能會更小，其實(shí)現(xiàn)有賴于內(nèi)鏡、單孔手術(shù)器械的改進(jìn)以及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的進(jìn)步。因此，未來單孔手術(shù)能否在內(nèi)鏡甲狀腺切除手術(shù)占有一席之地，我們拭目以待。

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