吳正奇 范志寧 王 敏*

① (甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，武威 733000)

② (南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學中心 南京醫(yī)科大學消化內(nèi)鏡研究所，南京 210011)

肝硬化是消化系統(tǒng)的常見病，常合并膽胰疾病。據(jù)報道，肝硬化合并膽石癥的發(fā)生率為23% ～50%，是非肝硬化患者的2～3倍［1］。此類患者由于長期肝臟病史，肝功能異常，免疫力低下，凝血功能障礙，外科手術(shù)后易感染，易出血，甚至出現(xiàn)器官功能障礙等并發(fā)癥［2］。因此，對于術(shù)前明確合并肝硬化的膽胰疾病患者，國外報道已經(jīng)明確該類手術(shù)風險高，包括術(shù)中出血、較高的病死率等［3，4］。當合并有膽胰疾病時，發(fā)生并發(fā)癥的風險更大，繼而使這部分患者在臨床的診治受到了限制。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及乳頭括約肌切開(EST)、膽道內(nèi)引流(ERBD)等在臨床的應用，為這部分患者提供了一個微創(chuàng)的治療方法。本文對武威腫瘤醫(yī)院(7例)和南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(40例)2002年6月～2010年11月收治的膽胰疾病合并肝硬化患者行十二指腸鏡診治的臨床資料進行回顧性總結(jié)，旨在為肝硬變合并膽胰疾病患者的治療提供借鑒。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男28例，女19例。年齡(61.2±12.1)歲。均經(jīng)腹部彩超、上腹部CT平掃或MRCP診斷有膽胰疾病合并肝硬化［5］。

入院主要臨床表現(xiàn):黃疸伴腹痛或發(fā)熱39例，腹痛或腹痛伴發(fā)熱7例，腹脹、納差1例。26例合并食管靜脈曲張，輕度16例，中度3例，重度7例。

單純性膽總管結(jié)石28例(1例合并急性化膿性膽管炎)，其中單發(fā)結(jié)石17例(巨大結(jié)石2例，結(jié)石直徑最大達2.5 cm)，多發(fā)結(jié)石11例(結(jié)石大小0.3 ～1.5 cm)，膽總管擴張直徑1.0 ～3.0 cm;肝門部膽管癌6例，均伴黃疸，其中4例合并遠處轉(zhuǎn)移，另2例因年齡較大，患者及家屬不同意行開腹手術(shù)，其中1例合并膽總管結(jié)石;急性膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石2例;硬化性膽管炎4例;膽總管下段炎性狹窄3例;肝移植術(shù)后吻合口狹窄3例;膽胰管合流異常1例。

乙型肝炎后肝硬化20例(其中5例合并原發(fā)性肝癌)，血吸蟲性肝硬化6例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化2例，丙型肝炎合并酒精性肝硬化1例，膽汁淤積性肝硬化8例，不明原因肝硬化10例。

按Child-Pugh標準［6］分級，A級9例，B級24例，C級14例。

病例排除標準:①合并嚴重心肺功能障礙，不能耐受ERCP者;②對造影劑過敏者;③術(shù)前行MRCP示膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，或結(jié)石＞3 cm者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 十二指腸鏡前均常規(guī)行胃鏡檢查，判斷有無食管或胃底靜脈曲張，明確是否合并消化性潰瘍等情況，然后經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管行ERCP?；颊呷「┡P位，術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射地西泮5 mg或10 mg，山茛菪堿10 mg，哌替啶50 mg。治療過程中持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度和心率、呼吸等生命體征變化。

1.2.2 器械 十二指腸側(cè)視鏡(Olympus TJF-240，日本)，附件為 Olympus(日本)、Cook(美國)、Boston(美國)等公司生產(chǎn)的造影導管、導絲、氣囊、切開刀、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、鼻膽引流管、鼻胰引流管、塑料膽道內(nèi)支架、金屬膽道支架、高頻電發(fā)生器、島津X光機等。

1.2.3 手術(shù)方法 先行ERCP，造影成功后進一步明確病變部位、性質(zhì)及程度，然后根據(jù)病變不同進行不同的處理。①對膽總管結(jié)石，行EST，再用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。對直徑≥2 cm的結(jié)石先用碎石網(wǎng)籃進行機械碎石，再用網(wǎng)籃取出結(jié)石。在膽總管內(nèi)放置鼻膽管引流。膽總管巨大結(jié)石未能一次取盡者，可根據(jù)病情直接放置塑料膽道內(nèi)支架［7，8］或于鼻膽外引流1～2周后再行內(nèi)鏡下取石。合并食管靜脈曲張者不放置鼻膽管。②對膽總管下段炎性狹窄者，根據(jù)其狹窄長短不同，于EST后給予膽管擴張治療，并根據(jù)患者病情放置塑料膽道內(nèi)支架或鼻膽管，促使膽汁引流減壓減輕黃疸。③對失去手術(shù)機會的膽胰腫瘤、惡性狹窄者，膽道擴張后根據(jù)腫瘤侵犯膽管的范圍及程度放置塑料或金屬膽道內(nèi)支架。

1.2.4 術(shù)后處理和觀察指標 常規(guī)禁食，給予抗感染、抑制胰酶分泌及止血等治療，第1天血淀粉酶正常且無腹痛等并發(fā)癥者，第2天進食，異常者監(jiān)測至正常。嚴密觀察腹部癥狀、體征及有無出血、發(fā)熱等情況;放置鼻膽管者，觀察鼻膽管外引流物的情況;術(shù)前、術(shù)后3 h及第2天檢查血常規(guī)、血淀粉酶，第7天復查肝功能、膽紅素及C反應蛋白等生化指標。

1.2.5 并發(fā)癥的診斷標準 ①出血:術(shù)后出現(xiàn)明顯的嘔血、黑便或便血，并需要及時補充紅細胞懸液≥2 U。②感染:術(shù)前無明顯感染臨床表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，血白細胞及中性粒細胞高于正常值。③ERCP術(shù)后胰腺炎:非急性胰腺炎患者術(shù)后血清淀粉酶大于正常值3倍以上并伴有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。

2 結(jié)果

2例膽道插管失敗，插管成功率 95.7%(45/47)。術(shù)后1周丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(表1)。39例以黃疸為首發(fā)臨床表現(xiàn)者中，7例術(shù)后1周黃疸較術(shù)前加深，總膽紅素水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 47例膽胰疾病合并肝硬變者治療前后肝功能的比較(±s，n=47)

表1 47例膽胰疾病合并肝硬變者治療前后肝功能的比較(±s，n=47)

ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;TBIL，總膽紅素;ALB，白蛋白

時間 ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)術(shù)前112.32 ±97.59 197.11 ±155.65 32.37 ±5.56術(shù)后1 周 66.87 ±42.84 148.62 ±167.09 30.11 ±4.49 t值3.653 1.246 1.126 P值0.001 0.222 0.271

表2 7例術(shù)后黃疸加深者治療前后肝功能比較(±s，n=7)

表2 7例術(shù)后黃疸加深者治療前后肝功能比較(±s，n=7)

ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;TBIL，總膽紅素;ALB，白蛋白

時間 ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)術(shù)前156.33 ±157.81 316.90 ±91.63 28.72 ±5.89術(shù)后1 周 74.00 ±24.54 483.50 ±74.26 28.40 ±4.96 t值1.335 －5.345 0.178 P值0.239 0.003 0.868

28例膽總管結(jié)石中，1例插管失敗，插管成功27例。單發(fā)結(jié)石17例，2例巨大結(jié)石其中1例經(jīng)碎石后取凈結(jié)石，另1例術(shù)前已表示不同意行外科手術(shù)，故行十二指腸鏡治療，放置塑料雙支架內(nèi)引流;多發(fā)結(jié)石11例，其中3例應用碎石器碎石后用網(wǎng)籃取凈結(jié)石。14例合并食管或胃底靜脈曲張者，術(shù)后均未放置鼻膽引流管，其中4例于十二指腸鏡治療結(jié)束時放置塑料支架內(nèi)引流以預防ERCP術(shù)后胰腺炎。2例急性膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石不合并靜脈曲張，取石后放置鼻膽引流管，術(shù)后恢復良好。3例膽總管下段炎性狹窄均放置塑料支架內(nèi)引流，術(shù)后恢復良好。3例肝移植術(shù)后吻合口狹窄，其中1例插管失敗，另2例放置塑料支架內(nèi)引流，術(shù)后恢復良好。6例行EST聯(lián)合膽道金屬支架植入術(shù)。1例膽胰管合流異常，插管成功后放置鼻膽引流管，術(shù)后恢復良好。

并發(fā)癥6例(12.8%):出血3例，均為Child C級患者，其中術(shù)中出血1例，術(shù)后出血2例，經(jīng)治療出血均停止;術(shù)后感染3例，其中2例膽道感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，1例因重癥肺部感染繼發(fā)肝性腦病于術(shù)后第3天死亡。無一例并發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎。

隨訪:6例失訪。41例中10例于術(shù)后1個月～6年死于原發(fā)惡性腫瘤或肝硬化相關(guān)并發(fā)癥，其中5例死于原發(fā)惡性腫瘤，3例死于上消化道大出血，2例死于繼發(fā)重癥感染;其余31例仍存活且繼續(xù)行保肝等對癥治療，仍在隨訪中。

3 討論

肝硬化患者由于幾乎沒有肝臟儲備功能，因此肝膽手術(shù)、麻醉、術(shù)中過多出血都會使功能障礙的肝臟功能進一步惡化，目前認為［9］，對于肝功能處在Child A、B級水平的肝硬化患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，但是關(guān)于合并肝硬化的膽胰疾病患者何時應行十二指腸鏡治療報道較少。Sugiyama等［10］認為，合并肝硬化的膽總管結(jié)石患者Child A、B、C級均可行ERCP及其隨后治療，但B及C級患者應當在內(nèi)科保守治療待肝功能和一般狀態(tài)改善后行十二指腸鏡治療，除非急診患者。本組47例中，Child-Pugh A級9例，B級24例，C級14例，1例術(shù)后第3天合并重癥感染死亡，其余患者術(shù)后無明顯的大出血及穿孔、死亡等重大并發(fā)癥，因此我們認為，Child A、B、C級患者均可行十二指腸鏡治療，但術(shù)前的內(nèi)科保守治療是必要的。此外，術(shù)后對患者病情的觀察和處理也很重要。

肝硬化患者行十二指腸鏡治療手術(shù)風險明顯增加，主要原因有:①肝硬化后，肝臟合成凝血酶原、凝血因子和纖維蛋白原減少，加上脾功能亢進加劇對血小板的破壞，增加EST的出血機會;②EST術(shù)中出血，輸液后稀釋血漿，血漿滲透壓降低及肝滅活功能降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水鈉潴留而加重腹水;③膽胰疾病、ERCP術(shù)中應用造影劑及肝硬化的多重打擊，加重肝功能損害，使術(shù)后并發(fā)癥增加。因此，合并肝硬化的膽胰疾病患者行十二指腸鏡治療的原則是簡單、安全、有效，可根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式。

本組病例根據(jù)具體情況采取了不同的處理措施，如對于合并有食管靜脈曲張者不放置鼻膽管，而改放塑料膽道支架內(nèi)引流，避免壓迫曲張的食管靜脈繼發(fā)出血;對于膽管巨大結(jié)石放置塑料支架，縮短手術(shù)時間，避免外科手術(shù)，二次取石的時候更容易。這些措施均收到了較好的效果。我們體會，對合并肝硬化的膽胰疾病患者，重視ERCP的操作技巧及處理方法，是減少及預防術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。①術(shù)前正確診斷及準確評估肝功能:術(shù)前診斷正確，做好術(shù)前準備，同時于術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查以明確是否合并食管、胃底靜脈曲張及其程度，在行ERCP插鏡時仔細、輕柔，避免在插鏡過程中出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血的情況。本組26例合并輕～重度食管靜脈曲張，無一例在插鏡過程中出現(xiàn)出血。②術(shù)中視野要清楚，插管及取石、放置支架等過程中動作輕柔，不宜粗暴;同時要注意在插管成功后注射造影劑顯影的過程中盡量少用造影劑，以防造影劑進一步加重肝功能損傷。③對于凝血功能較差者應在術(shù)前輸新鮮血漿、血小板及維生素K等，以糾正凝血缺陷。在插管成功后行EST時，盡量行中小切開;如膽總管結(jié)石小，也可選擇氣囊擴張乳頭口后再取石。④對于結(jié)石較大，合并黃疸或耐受性差的患者，建議行塑料支架植入術(shù)先緩解膽道梗阻，待感染控制、黃疸消退后，擇期再行進一步有效治療。本組31例膽總管結(jié)石，4例由于膽總管結(jié)石較大行塑料支架植入，術(shù)后恢復良好，無出血、感染等并發(fā)癥。

肝硬化患者肝功能障礙較為常見，加上ERCP及術(shù)中造影劑的應用，都可進一步損傷肝功能，導致并發(fā)癥的發(fā)生。本組主要的并發(fā)癥為出血、感染，因此積極處理并發(fā)癥對治療效果有重要意義。

膽胰疾病合并肝硬化患者本身機體抵抗力、免疫力下降，再加上ERCP創(chuàng)傷及術(shù)中造影劑的應用等打擊，更容易發(fā)生術(shù)后感染。常見的術(shù)后感染包括膽道感染、肺部感染等。嚴重的膽道感染還可繼發(fā)肝膿腫。本組3例術(shù)后出現(xiàn)感染，其中1例由于重癥肺部感染并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)于術(shù)后第3天死亡。因此，術(shù)前、術(shù)后要選擇敏感的抗生素，且盡量選擇對肝、腎功能影響小的抗生素，對于合并肺部感染的患者要及時給予霧化吸入化痰。此外還要注意防止二重感染、真菌感染。

術(shù)后出血及遲發(fā)性出血是肝硬化患者中最常見也最難處理的并發(fā)癥之一，尤其EST過程中。周益峰等［11］報道，即使PT輕度延長，接受ERCP診治后也可導致嚴重的出血。本組發(fā)生3例出血，其中2例為術(shù)中行EST時出血，于內(nèi)鏡下止血后出血停止，另1例為術(shù)后出血，行急診內(nèi)鏡見EST切緣處出血，于內(nèi)鏡下行電針止血，出血均得到有效控制。此3例均為Child C級。因此我們認為，對于Child C級患者行EST時要特別注意出血這一問題。Park等［12］報道，與EST相比，內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張可以明顯降低合并肝硬化的膽總管結(jié)石患者出血的風險，我們尚未對此進行相關(guān)研究，但也提示我們，對于肝硬化的患者盡量不做或少做乳頭括約肌切開是有益的。

本組47例中39例以黃疸為首發(fā)臨床表現(xiàn)，術(shù)后7例黃疸較術(shù)前加深。此時應考慮黃疸加深的原因，如是否合并膽管炎或肝膿腫，是否肝臟損傷加重導致黃疸加深，因此，術(shù)后應常規(guī)給予保肝治療，輸白蛋白，退黃，避免使用肝損害的藥物。本組7例術(shù)后黃疸加深者，1例于黃疸加深的同時合并重癥肺部感染，繼而出現(xiàn)肝性腦病，給予積極治療無效，于術(shù)后第3天死亡，其余6例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，考慮是ERCP術(shù)中造影劑的使用導致了肝臟損傷加重。因此，肝硬化患者行ERCP，術(shù)中盡量少用造影劑，尤其是合并黃疸時。

總之，肝硬化患者由于膽道梗阻和逆行性膽管炎，常引起肝臟功能障礙，繼發(fā)肝功能衰竭及患者一般情況惡化，因此，肝硬化是影響膽胰疾病患者行十二指腸鏡治療的安全性及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率的危險因素之一。術(shù)前對肝功能的充分評估，重視術(shù)前準備，嚴格選擇適應證，盡量減少出血及手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后保肝、抗感染、加強監(jiān)護，有助于減少肝損害及肝衰竭的發(fā)生，可使更多的肝硬化膽胰疾病患者接受內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。

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