李春明 李忠銘 錢志強(qiáng)

(南通市第三人民醫(yī)院疼痛科，南通 226006)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，是一種病因未明的面部三叉神經(jīng)分布區(qū)短暫的發(fā)作性劇痛，痛如電擊樣、刀割樣或撕裂樣，多見于中老年人，女性較多，嚴(yán)重者洗臉、刷牙、說話、咀嚼均可誘發(fā)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。治療有藥物治療，如卡馬西平，苯妥英鈉;神經(jīng)阻滯治療，可采用無水乙醇、酚甘油進(jìn)行阻滯;手術(shù)治療，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。但從療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及操作的難易、安全性等各方面綜合評(píng)價(jià)，尚未能完全達(dá)到令人滿意的程度。2007年8月～2010年8月我科用射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，收到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男4例，女9例。年齡42～81歲，平均63歲。病程1～11年，平均4.4年。第Ⅱ支痛9例，第Ⅲ支痛2例，第Ⅱ、Ⅲ支痛2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床特征，經(jīng)中西藥物、封閉或撕脫術(shù)等其他方法治療后復(fù)發(fā)或無效;術(shù)前做頭顱CT或MR檢查，排除顱內(nèi)腫瘤、囊腫等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

1.2 方法

仰臥位，頭部固定。采用口角外側(cè)入路。先行CT掃描或DSA透視定位，確定進(jìn)針點(diǎn)和穿刺角度。穿刺過程中通過CT掃描或DSA透視及時(shí)調(diào)整穿刺針，當(dāng)針頭接近或進(jìn)入卵圓孔時(shí)，患者面部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣劇痛感，同時(shí)術(shù)者感覺有落空感和針尖被吸住感(圖 1，2)，再進(jìn)針 0.5 ～1.0 cm 即可達(dá)到三叉神經(jīng)半月節(jié)(圖3，4)，注氣有阻力，回抽無血無腦脊液，拔出針芯，繼之插入射頻毀損電極，0.3～0.5 V、50 Hz電刺激能誘發(fā)出患者原有癥狀，再2 V、2 Hz刺激，若出現(xiàn)眼球顫動(dòng)表明針尖太深或偏于內(nèi)側(cè)，須退針或調(diào)整角度。確定穿刺位置正確，即可進(jìn)行溫控射頻熱凝靶點(diǎn)毀損治療。由低溫45℃逐漸過渡到70～80℃，60℃以下可熱凝30 s，70℃熱凝2 min，然后針刺面部皮膚，測(cè)試患支區(qū)域的痛覺及觸覺變化，若仍有疼痛可升溫至75℃熱凝1～2 min，最高不超過80℃，直至痛覺消失，觸覺遲鈍。術(shù)前術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3 d，治療前正在服用卡馬西平的患者，術(shù)后在半月內(nèi)遞減至停藥，以防疼痛反跳。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

分為4級(jí)。Ⅰ級(jí):完全不痛;Ⅱ級(jí):偶有輕微疼痛，但是不需要口服止痛藥物;Ⅲ級(jí):疼痛明顯減輕，但是仍需要口服止痛藥物;Ⅳ級(jí):疼痛與術(shù)前基本相同。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ級(jí)為無效，Ⅰ～Ⅱ?yàn)閮?yōu)良。術(shù)后第2天評(píng)定。

2 結(jié)果

并發(fā)癥:均出現(xiàn)治療區(qū)皮膚麻木，咀嚼肌肌力減弱，隨訪半年后癥狀消失。1例術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈，對(duì)癥處理后消失。11例術(shù)后24 h內(nèi)疼痛完全消失，為Ⅰ級(jí);2例達(dá)Ⅱ級(jí)疼痛明顯緩解;優(yōu)良率100%。12例隨訪5～22個(gè)月，平均14個(gè)月，11例術(shù)后疼痛消失，1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行射頻熱凝治療后疼痛消失。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為單側(cè)，以第Ⅱ、Ⅲ支發(fā)生率較高，病因不明確。疼痛發(fā)作時(shí)間短暫、劇烈，反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常無陽性體征，間隙期完全正常。經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是近年國內(nèi)外治療三叉神經(jīng)痛最常用的微創(chuàng)方法之一，其原理為三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的Aδ和C細(xì)纖維加熱到70～75℃時(shí)即發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的Aα和β粗纖維則能耐受更高溫度。利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異，有選擇地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細(xì)纖維，而保存對(duì)熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維，這樣可得到疼痛消失而觸覺保留的效果，且安全、高效，術(shù)后即刻止痛。一般認(rèn)為65～75℃為熱凝溫度的常用范圍，但因患者的個(gè)體差異及治療次數(shù)而異，這決定于電極與神經(jīng)纖維的距離和神經(jīng)纖維周圍軟組織及瘢痕情況，故毀損溫度根據(jù)術(shù)中毀損區(qū)皮膚感覺測(cè)試而定。

半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損治療三叉神經(jīng)痛的關(guān)鍵是穿刺精準(zhǔn)到位。主要依靠操術(shù)者嫻熟的穿刺技術(shù)以及借助DSA或CT引導(dǎo)精準(zhǔn)定位，不僅能降低并發(fā)癥發(fā)生，也為取得成功提供重要保障。術(shù)前必須仔細(xì)詢問病史，明確診斷，并行頭顱CT或MRI檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。術(shù)前充分準(zhǔn)備，控制高血壓，預(yù)防手術(shù)過程中因疼痛、緊張導(dǎo)致血壓驟升，引起腦血管意外;因穿刺到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)后會(huì)出現(xiàn)心率減慢的情況，所以須查心電圖或者Holter了解心臟情況，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

圖1 X線下頭顱冠狀位，箭頭所指為針尖穿刺到達(dá)卵圓孔 圖2 X線下頭顱矢狀位，箭頭所指為針尖穿刺到達(dá)卵圓孔圖3 CT三維重建后顱底觀，箭頭所指為針尖穿刺進(jìn)入卵圓孔，到達(dá)半月神經(jīng)節(jié) 圖4 CT三維重建后頭頂觀，箭頭所指為針尖穿刺進(jìn)入卵圓孔，到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)

半月節(jié)射頻治療后，如出現(xiàn)咬肌肌力減弱，多為運(yùn)動(dòng)纖維受熱所致，一般1～2個(gè)月后可恢復(fù)正常。治療區(qū)面部皮膚麻木，系感覺纖維毀損所致，隨時(shí)間推移會(huì)逐漸減輕。面部腫脹或惡心、嘔吐、頭痛、頭暈，一般無須特殊處理，可對(duì)癥處理，可自行恢復(fù)。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者再次治療同樣有效。

1 朱遵燕，楊曉秋，劉小男，等.DSA引導(dǎo)射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究，重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(3):450－451.

2 朱也森.三叉神經(jīng)痛.見:李樹人，杭燕南，主編.疼痛治療手冊(cè).第1 版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007.300 －304.

3 王鎖良，申小東，王 輝，等.半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝溫控術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(6):751－753.

4 朱在卿，許貴剛，劉 洋，等.三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛94例療效觀察.山東醫(yī)藥，2009，49(3):38.