蕭文耀 馬 遠 王 昕 陶貴彥 張曉霞 徐春香

(蘭州大學第一醫(yī)院骨科，蘭州 730000)

肱骨髁上骨折在兒童肘部損傷中發(fā)病率很高，肘部骨折占兒童所有骨折的10%，其中髁上骨折占75%［1，2］。對于 Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折，僅須石膏固定即可;大多數(shù)GartlandⅡ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折則需要復位，經閉合整復大多數(shù)骨折能夠復位，但由于兒童時期肱骨髁上局部寬闊而扁薄的解剖特點，即使復位成功，往往因外固定不牢或因腫脹消退后外固定失敗而發(fā)生再移位。2002年2月～2008年10月我科對GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折68例，在C形臂X線機下采用閉合性手法整復，經皮克氏針固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男39例，女29例。年齡2～12歲，平均7歲。左側30例，右側38例。均為閉合性骨折，無血管、神經損傷，傷后72 h以內患兒。GarlandⅡ型40例、Ⅲ型28例(圖1);伸直型64例(尺偏型28例，橈偏型36例)，屈曲型4例。低位肱骨髁上骨折16例，均為SalterⅡ型。

病例選擇標準:GartlandⅡ、Ⅲ型，閉合性，無血管、神經損傷，傷后72 h以內的骨折患兒。

1.2 方法

能配合的17例患兒采用臂叢神經阻滯麻醉，51例采用分離麻醉。取仰臥位，患肢外展，置C形臂球管之上，閉合性整復手法。伸直型:一助手握持上臂，另一助手持前臂中立位，在伸肘位持續(xù)牽引，隨牽引力逐漸增加;術者首先糾正側方移位，然后術者雙手指交叉置上臂前方握持骨折近端，雙拇指置肘后骨折遠端，術者雙拇向前推擠骨折遠端的同時，持前臂助手同步猛然屈肘。屈曲型:手法基本同伸直型，但肘牽、復位方向相反:屈肘位牽引，糾正側方移位后，術者雙手指交叉置上臂后方握持骨折近端，雙拇指置肘前骨折遠端，術者雙拇向后推擠骨折遠端的同時，持前臂助手同步猛然伸直肘關節(jié)。閉合性整復完成，C形臂正側位透視骨折復位滿意后，助手握持患肢維護骨折復位，術者用1枚1.5 mm克氏針，經皮穿入外上髁，克氏針方向與肱骨干縱軸約為45°，盡量通過肱骨髁外側柱鉆入對側骨皮質;同樣方法，再由內上髁穿入1枚1.5 mm克氏針，但要注意勿損失尺神經，盡量靠內上髁前方進針。完成閉合穿針固定后，C形臂再次透視復查。骨折復位滿意，活動肘關節(jié)骨折固定可靠無移位，將克氏針針尾在皮外剪斷，彎曲(圖2)，無菌紗布包扎，功能位石膏外固定。

術后抗炎治療3～5 d預防感染。術后第2天即可開始無痛性肌肉等長收縮鍛煉，1周后解除石膏外固定。伸直型先行屈肘鍛煉，4～5 d后逐漸過渡到肘關節(jié)屈伸功能鍛煉;屈曲型則相反。術后3～5周根據(jù)X線片愈合情況拔出克氏針，繼續(xù)進行肘關節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評定

術后18個月行肘關節(jié)功能評價，參照Flynn臨床功能評定標準，攜帶角測量采用臨床測量攜帶角方法［3，4］，分為優(yōu)、良、一般、差 4 個等級，同健側相比，提攜角和伸屈功能丟失 0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，＞15°為差。

圖1 男，4歲，GarlandⅢ型復位前 圖2 復位固定1周，解除石膏固定，開始鍛煉后

2 結果

手術時間35～100 min，平均65 min。穿針順利術中出血量＜10 ml，穿針不順利手術時間延長出血量最多30 ml。住院2～5 d，平均3 d。68例無一例發(fā)生醫(yī)源性血管、神經損傷及出現(xiàn)Volkmann攣縮，或術后骨折再移位。X線及骨折臨床愈合時間，3～5周，平均4.1周。68例隨訪18～24個月，平均20.6月，6個月后均達到骨性愈合，18個月后患肘關節(jié)伸屈功能同健側無差別，未出現(xiàn)肘內翻畸形，肘關節(jié)功能評價參照Flynn臨床功能評定標準，優(yōu)56例，良9例，一般3例，優(yōu)良率為 95.6%(65/68)。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部骨折，占兒童骨折急診中的首位［5］。由于其解剖特性，骨折復位比較困難，不易固定，且血管、神經常受影響，處理不當，早期可發(fā)生神經、血管損傷及前臂缺血性攣縮，晚期可發(fā)生肘部畸形和肘關節(jié)功能障礙。治療方法多，但各有其利弊，無一方法能涵蓋所有類型肱骨髁上骨折［6～8］。

閉合復位經皮穿針內固定是眾多治療方法其中之一，適用于大多數(shù)的GartlandⅡ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折，優(yōu)點在于:①通過閉合穿入的交叉克氏針直接固定骨折，克服石膏等外固定的不可靠性，避免骨折再移位;降低Volkmann攣縮、肘內翻畸形發(fā)生率［9］。本組無一例發(fā)生醫(yī)源性血管、神經損傷及出現(xiàn)Volkmann攣縮，或術后骨折再移位。②方法簡單、微創(chuàng)、損傷小，但有技巧與經驗性;大多閉合復位相對容易，閉合穿針相對較難，前面冠狀窩和后面鷹嘴窩使髁上局部寬闊而扁薄，加之慎防尺神經損傷影響，克氏針極易穿出骨外，有經驗后憑手感就可判斷克氏針是否在骨內，一般1 h就可完成手術。盡管交叉克氏針直接固定骨折，但沒有開放切口、未剝離骨膜，故防止了軟組織粘連，有利于骨折愈合，降低感染風險。避免因軟組織粘連、骨化性肌炎等并發(fā)癥導致的功能影響［10］，摒棄了切開內固定常遺留肘關節(jié)功能障礙的弊端;另外，患兒痛苦小。本組骨折臨床愈合時間平均4.1周，6個月后均達到骨性愈合。③臥床、住院時間極短，本組平均住院3 d，降低了醫(yī)療費用。④利于早期功能鍛煉，有利于關節(jié)功能恢復。交叉克氏針直接固定，使骨折固定可靠，術后1周即可解除石膏外固定，開始肘關節(jié)功能鍛煉，早期康復活動極大地預防了關節(jié)的僵硬與粘連。術后18個月患肘關節(jié)伸屈功能同健側無差別，未發(fā)現(xiàn)肘內翻畸形。

閉合復位經皮穿針內固定同其他治療方法一樣也有其缺點，容易損傷尺神經。為避免醫(yī)源性尺神經損傷，內上髁進針點應盡量靠前勿靠后，遠離尺神經溝。

Swenson［11］1948年首次使用閉合復位經皮交叉克氏針固定技術，因該方法創(chuàng)傷小、復位效果好、固定時間短等優(yōu)點得到推廣。但是其并發(fā)癥較多:骨折再移位、肘內翻、醫(yī)源性尺神經損傷和針道感染等，限制了其發(fā)展。其中醫(yī)源性尺神經損傷為較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率0% ～8%［12］。隨著醫(yī)療領域科技發(fā)展及C形臂X線機的普及，在C形臂X線機引導下，采用閉合復位、經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折，得到長足發(fā)展。為避免醫(yī)源性尺神經損傷，先后對克氏針的固定方法進行了改良，包括交叉克氏針固定、外側2根平行克氏針固定和外側2根克氏針交叉固定(交叉點不通過骨折線)。對這3種固定方法進行生物力學分析表明，外側交叉在內外翻力學測試時穩(wěn)定性強于外側平行。外側交叉與交叉克氏針相比，在伸展、內翻、外翻穩(wěn)定性相似;在軸向旋轉測定中，交叉克氏針更穩(wěn)定［13］。故交叉克氏針固定仍是最穩(wěn)定的固定方法［14］。

綜上所述，透視下閉合復位、經皮交叉克氏針內固定，方法簡單、微創(chuàng)，固定可靠，利于關節(jié)功能恢復，不失為一種行之有效的治療方法。目前，已被臨床廣泛使用，但應掌握適應證，因為沒有一種治療方法能適合所有類型的骨折。

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