韓 喆 夏愛君

(煙臺市煙臺山醫(yī)院生殖中心，山東煙臺 264008)

肺栓塞是指肺動(dòng)脈血管被栓子栓塞導(dǎo)致的疾病。75%～90%的栓子來源于下肢靜脈血栓。肺栓塞是心肺血管疾病中常見的急癥，也是外科手術(shù)和許多疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)20% ～30%［1］。近年來醫(yī)護(hù)人員對肺栓塞的認(rèn)識逐漸加深，診斷率明顯提高，但其死亡率并無明顯下降，因此預(yù)防其發(fā)生極其重要，尤其是護(hù)理工作的細(xì)致化和深入化，對于預(yù)防肺栓塞發(fā)生，保證圍術(shù)期及住院重癥患者的康復(fù)非常重要。我們根據(jù)我院近年來對肺栓塞所作的統(tǒng)計(jì)工作及成果，建議采取個(gè)性化的措施預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

1 臨床資料

2003～2010年煙臺山醫(yī)院經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查的下肢深靜脈血栓(DVT)患者，除外房顫及合并上肢、盆腔DVT病人，共225人，分成PTE陽性與陰性兩組。通過對兩組病例的比較分析發(fā)現(xiàn)超聲影像的資料對于估計(jì)肺栓塞的發(fā)生有重要指導(dǎo)意義。資料顯示:(1)頭端漂浮血栓的PTE發(fā)生率為100%;厚徑≥0．8 cm的下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓PTE的發(fā)生率為100%。因此將此類患者歸為高危組。(2)下肢近端深靜脈血栓、厚徑≥0．9 cm的血栓、有內(nèi)通道的血栓PTE陽性組與陰性組比較均有顯著性差異，因此將此類患者歸為中危組。(3)PTE陰性的患者中，血栓頭端細(xì)窄的比例居多，將其歸為低危組。

2 制定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施整體護(hù)理

2．1 高危及中危患者的護(hù)理

2．1．1 外科手術(shù)患者 手術(shù)患者術(shù)后都面臨著制動(dòng)期的選擇，非肢體大手術(shù)往往術(shù)后數(shù)天要臥床，而肢體的手術(shù)則術(shù)肢需制動(dòng)一段時(shí)間，制動(dòng)結(jié)束后則要重新面臨下床活動(dòng)或是肢體活動(dòng)，因此對發(fā)生深靜脈血栓并可歸為高、中危組的患者，將進(jìn)入PTE發(fā)生高危的護(hù)理期。我們對于高危患者則建議行下腔靜脈濾器置入后再活動(dòng)，否則要求其臥床或是患者繼續(xù)制動(dòng)1～2周，待血栓完全機(jī)化穩(wěn)定后再矚其活動(dòng)［2］。同時(shí)鼓勵(lì)對側(cè)肢體多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并給予肢體按摩等手段促進(jìn)肢體血液循環(huán)，預(yù)防新發(fā)血栓的形成。

2．1．2 內(nèi)科重癥患者 內(nèi)科重癥患者發(fā)生深靜脈血栓形成的多為昏迷患者，因此患者少有肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且沒有機(jī)會下床活動(dòng)。因此我們將患者患肢抬高15～20°，在血栓完全機(jī)化前避免給予按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體保暖等措施。內(nèi)科重癥患者多數(shù)處于長期臥床狀態(tài)，避免健側(cè)肢體新發(fā)血栓形成非常重要。Kiekegard等［3］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，正常人臥床5天即可造成全身血流瘀滯，紅細(xì)胞聚集力增強(qiáng)，血粘度增高，其中半數(shù)以上患者的下肢深靜脈血栓形成也發(fā)生在臥床5天內(nèi)，因此對健側(cè)肢體積極給予肢體及足部按摩，給予彈力襪、足底泵等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等措施，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止新發(fā)血栓形成。

2．2 低?；颊叩淖o(hù)理 對于低?；颊?，因其發(fā)生肺栓塞的幾率很低，因此無論對患肢還是健肢我們都給予積極的措施:矚其早下床活動(dòng);加強(qiáng)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，做踝關(guān)節(jié)屈曲和股四頭肌的主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng);臥床時(shí)積極按摩促進(jìn)血液循環(huán)，防止原有血栓的加重及新發(fā)血栓形成。

2．3 輸液方案的制定 對于煩躁患者，以往為了輸液方便，護(hù)士往往將輸液器置于偏癱側(cè)肢體，但近年來發(fā)現(xiàn)，輸液器的使用也是深靜脈血栓形成及肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此我們盡量將輸液器置于非癱瘓側(cè)肢體及活動(dòng)靈活肢體，以避免新發(fā)血栓的形成。同時(shí)盡量給予帶肝素抗凝的留置針具，盡量避免下肢深靜脈穿刺針的應(yīng)用。

3 對患者及陪護(hù)人員的健康教育

3．1 飲食 戒煙，避免吃過涼食物，少吃高脂肪食物及甜類食物，避免血液粘滯狀態(tài)。多吃富含纖維素的食物，多飲水保持血液流暢。

3．2 衣著及體位護(hù)理 避免穿緊身衣物，以防血液瘀滯促使新發(fā)血栓形成。抬高患肢，肢體位置高于心臟水平15～20 cm，膝關(guān)節(jié)微曲防止過度伸展血管牽張。頭部及上身抬高15～20°，減輕胸腹內(nèi)壓，保持靜脈回流通暢［4］。

3．3 健康宣教 對高?；颊吒嬷狣VT形成及PTE發(fā)生的原理及臨床表現(xiàn)，告知發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素及其并發(fā)癥，使其警醒，配合特殊的護(hù)理及治療。

3．4 運(yùn)動(dòng) 告知患者早期運(yùn)動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)低?；颊咴缙谥鲃?dòng)及被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)清醒低?；颊咴缙谙麓不顒?dòng)。癱瘓或是昏迷低?；颊邉t早期給予彈力襪或是足底泵等被動(dòng)壓力治療促進(jìn)血液循環(huán)，避免新發(fā)血栓形成［5］。

3．5 排便 排便行為可以誘發(fā)下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞。研究［6］表明Valsalva運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因，因?yàn)榇藙?dòng)作可以導(dǎo)致胸腔內(nèi)發(fā)生高壓和低壓的交替變化，從而使得胸腔內(nèi)靜脈和外周靜脈存在壓力差，使得血栓栓子發(fā)生向心移動(dòng)。因此指導(dǎo)病人采取合適的方法排便很重要。首先我們指導(dǎo)患者適食香蕉，多吃高纖維素飲食保持大便通暢，對于既往大便干燥的患者建議其應(yīng)用開塞露等軟便藥物，避免大便時(shí)過度用力。另外對于能夠自行活動(dòng)的患者，提前告知排便時(shí)應(yīng)用宮凳或是使用坐式排便器。

隨著DVT患者的逐年增加，PTE患者將會越來越多。自2007年以來，針對PTE個(gè)性化護(hù)理由外科系統(tǒng)到內(nèi)科系統(tǒng)逐漸推廣，而且措施在不斷的完善。尋找到一系列行之有效的護(hù)理方法，使DVT患者有效預(yù)防PTE的發(fā)生及PTE發(fā)生后能夠針對不同病情給予特殊護(hù)理，使PTE的臨床治療達(dá)到事半功倍的效果是急需解決的問題，有顯著的社會效應(yīng)。所以，我們認(rèn)為對DVT和PTE患者進(jìn)行有針對性的個(gè)性化護(hù)理是必須的，應(yīng)該形成護(hù)理常規(guī)。

［1］ 王秀華．肺血栓栓塞癥的護(hù)理研究現(xiàn)狀［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(14):1309-1311．

［2］ 朱振勤．腦卒中后深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2009，133(7):313-314．

［3］ Kaperonis AA，Michelsen CB，Askanazi J，et al．Effects of total hip replacement and bed rest on blood rheology and red cell metabolism［J］．Trauma，1988，28(4):453-457．

［4］ 黃紅?。轮铎o脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(5):399-401．

［5］ 王鳳英．護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2006，20(4):1081-1082．

［6］ Kollef MH，Schachter DT．Acute pulmonary embolism triggered by the act of defecation［J］．Chest，1991，99(2):373-376．