謝美銀,仇天宏

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

疤痕子宮多由于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤手術(shù)等所致。疤痕子宮產(chǎn)婦足月妊娠后,心理生理上不同程度地存在這樣那樣的矛盾、疑慮與擔(dān)憂。如何加強(qiáng)此類患者的護(hù)理,更好地完成分娩過程,是護(hù)理者需要加以探討的問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選本院2008～2009年度有疤痕子宮并足月妊娠的產(chǎn)婦52例為研究對(duì)象,年齡26～38歲,平均32.5歲,既往體健,無高血壓、糖尿病、結(jié)核等病史。其中46例有1次剖宮產(chǎn)史,6例有子宮肌瘤剔除術(shù)(肌瘤平均直徑>5 cm)史;手術(shù)距本次妊娠達(dá)2年以上者48例,1.5～2.0年內(nèi)有3例,1.0～1.5年內(nèi)有 1例?；颊哂谠?36+3～39+6周入院,平均孕37+6周。6例產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓病,3例合并羊水過少,其余皆無合并癥。

1.2 陰道分娩及剖宮產(chǎn)情況

所有疤痕子宮產(chǎn)婦入院后均常規(guī)予以吸氧、胎心監(jiān)測、左側(cè)臥位等。根據(jù)患方要求,結(jié)合胎兒大小、胎位、距前次手術(shù)時(shí)間、有無合并癥等,采取不同的分娩對(duì)策。其中44例再次行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),8例順利陰道分娩,且行常規(guī)會(huì)陰后斜側(cè)切助娩術(shù)。

1.3 結(jié)果

所有產(chǎn)婦產(chǎn)后及術(shù)后恢復(fù)良好,子宮復(fù)舊佳,惡露無臭味,無產(chǎn)褥感染等,均母乳喂養(yǎng),新生兒健康,住院6～9 d,滿意出院。

2 護(hù) 理

2.1 分娩前護(hù)理

針對(duì)不同的分娩對(duì)策采取不同的護(hù)理及宣教,心理護(hù)理貫串于始終。所有患者入院后均常規(guī)予以全面評(píng)估與全身檢查,包括采血檢驗(yàn)查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖,無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)等,對(duì)患者的全身狀況有總體的把握。對(duì)于手術(shù)距此次妊娠2年內(nèi)有較重合并癥者,均向其解釋再次剖宮產(chǎn)的必要性,可行性與相對(duì)安全性,強(qiáng)調(diào)陰道分娩的較大風(fēng)險(xiǎn)性,鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)手術(shù),去除恐懼與緊張心理。對(duì)于其他產(chǎn)婦,支持先陰道試產(chǎn),宣教剖宮產(chǎn)后陰道分娩的可行性與優(yōu)越性,使其有信心和勇氣來面對(duì),加強(qiáng)心理護(hù)理。對(duì)于因社會(huì)因素等再次要求剖宮產(chǎn)者,仍做好手術(shù)前的相關(guān)檢查與操作如保留尿管等,動(dòng)作輕柔,體現(xiàn)人文關(guān)懷,去除恐懼,減少緊張。注意心理生理指導(dǎo)等,使其能順利通過手術(shù)前期。

2.2 陰道分娩產(chǎn)時(shí)護(hù)理

陰道分娩者,注意“導(dǎo)樂”過程,每一產(chǎn)程都鼓勵(lì),呵護(hù),并能抓住產(chǎn)程中的細(xì)節(jié),使患者能耐受陣痛,堅(jiān)持到底。第一產(chǎn)程中尤其潛伏期要鼓勵(lì)其適當(dāng)?shù)匦菹⑴c進(jìn)食等,去除精神因素的不利影響。適時(shí)查宮口擴(kuò)張與胎先露下降情況,及時(shí)繪制產(chǎn)程圖,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無宮縮乏力,有無相對(duì)頭盆不稱,有無胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn),并細(xì)心觀察有無子宮破裂前兆等。并鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱,以免影響產(chǎn)程進(jìn)展。一旦宮口開全,及時(shí)上臺(tái)接產(chǎn),動(dòng)作輕柔,鼓勵(lì)產(chǎn)婦堅(jiān)持到最后,正確使用腹壓來幫助胎兒娩出。會(huì)陰后斜切開助娩,盡可能縮短第2產(chǎn)程,注意保護(hù)好會(huì)陰,防止嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂傷。第3產(chǎn)程胎兒胎盤等娩出后,原則上不額外滴注縮宮素,以減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),并第1時(shí)間讓母嬰早接觸及早吸吮,使產(chǎn)婦心情愉悅。同時(shí)縫合會(huì)陰切口,對(duì)合要仔細(xì)。新生兒出生后要注意保暖,必要時(shí)吸氧等。

2.3 再次剖宮產(chǎn)者術(shù)中護(hù)理

協(xié)助麻醉師擺好患者體位,使麻醉順利進(jìn)行,并且盡可能讓患者放松,不因過度緊張而影響麻醉效果。手術(shù)開始后,注意術(shù)中協(xié)助并配合手術(shù)者,器械敷料到位而無誤。胎兒娩出后,第1時(shí)間吸出呼吸道積液,完成對(duì)臍帶的良好處理,及時(shí)準(zhǔn)確地協(xié)助手術(shù)者的操作。同樣要做到母嬰早接觸,使其更有信心度過手術(shù)期。術(shù)畢清點(diǎn)器械敷料須無誤,查看引流尿袋內(nèi)色澤及尿量等,及時(shí)提醒手術(shù)者采取必要的措施。還須壓出宮腔內(nèi)可能的積血塊,盡可能潔凈手術(shù)野,減少血漬,組織碎片等污染。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理

無論剖宮產(chǎn)還是陰道分娩者,產(chǎn)后24 h均為重點(diǎn)觀察及護(hù)理時(shí)間段。須勤查看勤巡視病房,尤其產(chǎn)后2 h,特別注意觀察生命體征、宮底及惡露情況等。陰道分娩者須注意排尿情況,若困難還須采取一系列如新斯的明肌注等措施。另外還須注意由于產(chǎn)程中腹壓等使用過多易痔瘡脫出,須指導(dǎo)縮肛運(yùn)動(dòng)及局部藥物治療等。產(chǎn)后盡早指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),指導(dǎo)產(chǎn)褥期衛(wèi)生、會(huì)陰擦洗,注意會(huì)陰切口、剖宮產(chǎn)切口有無紅腫等并能妥善處理。去除過分保暖及不食鹽等陋俗及錯(cuò)誤習(xí)慣等。發(fā)現(xiàn)異常情況能及時(shí)與醫(yī)生組溝通,使產(chǎn)婦順利度過產(chǎn)后住院恢復(fù)期。

3 討 論

疤痕子宮多指子宮因手術(shù)等原因所致切口處形成疤痕的特有現(xiàn)象,因影響妊娠及分娩并導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高而成為產(chǎn)科不可忽視的問題。一般而言,疤痕子宮產(chǎn)婦足月妊娠分娩時(shí)子宮破裂、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)均大大增加[1-2],并且由于產(chǎn)婦經(jīng)歷過手術(shù),對(duì)妊娠分娩懷有復(fù)雜情緒,常常具有憂慮、煩躁、恐懼甚至抑郁等情緒,雖知道陰道分娩益處頗多,仍不敢輕易嘗試,甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為疤痕子宮只能再次手術(shù)分娩。無論何種原因所致疤痕子宮,特別是有剖宮產(chǎn)史者,一般至少2年以后方能妊娠及陰道試產(chǎn)[3],并與前次手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、此次胎兒大小、有無合并癥等有關(guān),是需要綜合分析與判斷的。但是剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率仍較高[4-5]。

護(hù)理對(duì)此類患者尤其重要。首先強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理,指出疤痕子宮是客觀存在,理解產(chǎn)婦堅(jiān)持到足月妊娠的不易與付出,講明此次妊娠并非一定要再次手術(shù)或一定有不利的后果。告知并分析此次妊娠的可能變化與大多數(shù)的良好結(jié)局,鼓勵(lì)有陰道分娩指征者先陰道試產(chǎn),鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)各產(chǎn)程及宮縮陣痛,并能勝任一系列生理、心理變化[6-7]。心理護(hù)理貫串于始終,減少精神因素的不利刺激與干擾,并能針對(duì)患者的心理矛盾癥結(jié)逐個(gè)地有效疏導(dǎo)與解決[8-9]。產(chǎn)前產(chǎn)后、術(shù)前術(shù)后的護(hù)理關(guān)鍵在于配合與細(xì)節(jié)觀察處理。對(duì)陰道分娩者,應(yīng)密切觀察產(chǎn)程,監(jiān)測胎心胎動(dòng)變化,對(duì)宮口擴(kuò)張與先露下降情況心中有數(shù),發(fā)現(xiàn)宮縮異常,胎心率下降時(shí)須找準(zhǔn)原因并及時(shí)加以處理,尤其警惕子宮破裂,對(duì)于特征性體征如病理性縮復(fù)環(huán)和血尿等要特別小心。對(duì)再次剖宮產(chǎn)者,圍手術(shù)期一定要護(hù)理好,安慰好,操作好,配合好。勤查看多溝通,親切通俗的宣教,輕柔準(zhǔn)確的操作,及時(shí)到位的指導(dǎo),加強(qiáng)對(duì)嬰兒的護(hù)理,正確指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),使產(chǎn)婦更加放心安心,能順利度過產(chǎn)后恢復(fù)期。

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