高學(xué)蘭,徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇南京,210029)

糖尿病(DM)是常見的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病[1],是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,是一種發(fā)病率高、病情易反復(fù)、伴隨終生的慢性疾病,其并發(fā)癥危害肝、腦、腎、心、眼底血管,導(dǎo)致功能障礙和衰竭,成為致殘或死亡的主要原因。至今糖尿病的治療仍然是世界面臨的一個難題,已確診的糖尿病患者血糖控制較差,不了解糖尿病的治療措施及其預(yù)后,致使其患病后生理、心理、社會適應(yīng)能力等受到影響。在此情況下,糖尿病的預(yù)防已刻不容緩,而健康教育是實行糖尿病三級預(yù)防的重要手段之一。實施糖尿病健康教育,不僅可很好地控制血糖,減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,而且可減少醫(yī)療費用[2]。目前全世界有1.5億DM 患者,到2025年將達(dá)3億,其中 75%在印度、中國等發(fā)展中國家,我國患病率為2%～3.6%,比10年前高3～4倍[3]。全面有效地控制DM,單靠藥物難以達(dá)到,在DM的預(yù)防、治療和康復(fù)過程中,健康教育非常重要。1996年國際DM聯(lián)盟已將DM健康教育列為DM 5項基本治療措施之一[4],世界各國都已將DM防治列為重要課題[5]。

1 DM健康教育的現(xiàn)狀

健康教育是臨床護(hù)理的一項重要內(nèi)容,同時也是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥、降低糖尿病致殘率的一項重要措施。如何使健康教育達(dá)到最佳效果,以滿足糖尿病患者對健康知識的需求,迄今沒有一種公認(rèn)的模式,現(xiàn)綜合有關(guān)資料歸納如下。

1.1 系統(tǒng)化健康教育

范麗鳳和潘長江等[6]研究建立了DM患者的門診—住院—出院全程健康教育模式,采用以集體上課為主、床旁單個指導(dǎo)、自己閱讀DM科普、熱線咨詢等方式相結(jié)合,提供系統(tǒng)的學(xué)習(xí)課堂。發(fā)現(xiàn)住院患者在教育前DM知識測試的優(yōu)良率為24.2%,而教育培訓(xùn)后達(dá)到82.9%,患者進(jìn)行自我血糖尿糖監(jiān)測人數(shù)、自我足部檢查護(hù)理人數(shù)均明顯增多(P<0.01)。王玉梅等[7]提出系統(tǒng)化健康教育除執(zhí)行一般藥物治療外,采用系統(tǒng)化教育方法:充分評估患者的生理、心理需求,滿足其基本需要;確定健康教育內(nèi)容:①糖尿病的病因、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn);②糖尿病的綜合治療原則:藥物治療、合理飲食、適量運動及三者之間的關(guān)系;③糖尿病的自我監(jiān)測方法、血糖儀、尿糖試紙的正確應(yīng)用;④食物營養(yǎng)成分換算表、制定DM食譜的方法、體育鍛煉的原則及注意事項;⑤低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施和自救方法;⑥處理日常生活中應(yīng)激的方法:旅行、宴會、節(jié)日期間應(yīng)如何加強自我防護(hù),將以上內(nèi)容作為系統(tǒng)化教育的知識體系。實施系統(tǒng)化健康教育:由護(hù)理人員在評估患者現(xiàn)有知識程度和學(xué)習(xí)能力的前提下,對患者未掌握的知識進(jìn)行重點教育,并注意與患者原有的知識相聯(lián)系,形成完整的糖尿病知識結(jié)構(gòu),教育過程中要不斷向患者講解系統(tǒng)化治療對糖尿病治療的重要意義。

1.2 個體化健康教育

針對不同個體、不同時期、不同健康狀況和心理狀態(tài)的患者,運用個體化的干預(yù)方式,有的放矢地進(jìn)行面對面的、系統(tǒng)的循環(huán)式施教。結(jié)果顯示,實施個體化教育的研究組患者護(hù)理干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、體重指數(shù)都降低,血脂明顯改善[8]。白秀燕[9]等報道將160例DM 患者分為教育組(E組)和非教育組(NE組),2組根據(jù)病情給予常規(guī)藥物治療,E組實施強化個體化DM教育。E組治療后3個月血糖、血脂等指標(biāo)明顯下降。分析心態(tài)健康教育:游衛(wèi)紅等[10]通過對患者進(jìn)行心態(tài)分析,針對不同心態(tài)患者采取了不同的教育方法:①對心態(tài)積極患者進(jìn)行全面深入的糖尿病知識教育,教育重點放在二、三級預(yù)防,幫助患者設(shè)立糖尿病治療的短期目標(biāo)與長期目標(biāo),通過目標(biāo)達(dá)成使他們的血糖長期控制在良好范圍,減緩并發(fā)癥發(fā)生,提高生活質(zhì)量。在集體的糖尿病教育活動中請他們現(xiàn)身說法,鼓勵他人戰(zhàn)勝疾病的同時,也更增強自己戰(zhàn)勝疾病的信心。另外還應(yīng)告誡患者對血糖控制不能盲目樂觀與自信,當(dāng)面對生活中的突發(fā)事件或生病時出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定時,要及時與醫(yī)生取得聯(lián)系,在醫(yī)護(hù)人員的幫助下解決問題;②對悲觀厭世心態(tài)的患者,首先要樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心,了解糖尿病是可治可防的慢性疾病,指導(dǎo)患者通過合理的飲食、適量運動、正確的藥物治療控制疾病發(fā)展,減輕和延緩并發(fā)癥發(fā)生,提高生存質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展,徹底治愈糖尿病不會永遠(yuǎn)是夢想;③對懷疑、拒絕、滿不在乎心態(tài)的患者,通過圖片、幻燈讓患者了解糖尿病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生后對身體致殘致死的嚴(yán)重后果,使他們在心理上對糖尿病引起足夠重視。先從改變生活方式與飲食結(jié)構(gòu)入手,指導(dǎo)患者合理飲食,適當(dāng)運動,接受正規(guī)的藥物治療,重視血糖監(jiān)測,使血糖長期達(dá)標(biāo)。

1.3 小組健康教育

康文萍等[11]運用小組教育的方法讓糖尿病患者在小組活動中通過講課、咨詢、游戲、討論、分享經(jīng)驗及配合個別心理輔導(dǎo)以及戶外活動等,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。結(jié)果表明患者對這一輕松愉快的小組健康教育模式感覺新奇,感受良好。

1.4 街道、社區(qū)健康教育

社區(qū)也開展了多種形式的DM健康教育活動。賀雙奇[12]報道社區(qū)健康教育采取DM廣場文化,每季度舉辦1次,DM健康教育中心每月上課1次,運用多媒體講課、解答疑難、個別具體指導(dǎo)、相互交流、發(fā)放防治知識手冊及病友愛心卡,設(shè)立熱線電話等方式。此外,還有報道建立社區(qū)DM病友俱樂部,定期開展活動,提高社區(qū)居民遵醫(yī)行為、用藥依從性,改變不良的生活方式,降低發(fā)病率[13]。

1.5 海報、網(wǎng)絡(luò)健康教育

以糖尿病防治指南為理論基礎(chǔ),采用“圖畫教育策略”,收集大量與糖尿病健康教育相關(guān)的圖片,以圖文并茂的形式來表達(dá)糖尿病教育的內(nèi)容。將糖尿病健康教育按內(nèi)容分為糖尿病概論、糖尿病飲食、糖尿病運動、糖尿病藥物治療和糖尿病自我保健5個主題,并由多位內(nèi)分泌專家和糖尿病?？谱o(hù)士反復(fù)修改論證,制作成5幅90 cm×150 cm大小的糖尿病健康教育海報[14]。如今DM健康教育也逐步走向網(wǎng)絡(luò),可以通過網(wǎng)絡(luò)咨詢交流的方式進(jìn)行干預(yù),即集體教育和個別指導(dǎo)的綜合運用,王怡等[15]在臨床實踐中運用此法進(jìn)行了初步的探索。

目前,我國已經(jīng)開展多種形式的教育模式。袁麗等[16]對我國三甲醫(yī)院糖尿病健康教育調(diào)查中發(fā)現(xiàn)46家醫(yī)院設(shè)有糖尿病教育小組,有13家醫(yī)院開設(shè)有糖尿病專科護(hù)士教育門診。糖尿病教育方式中課堂教育占90%,小組教育占78%,一對一教育占82%。76.0%的醫(yī)院對糖尿病教育的效果進(jìn)行了評價,其中42.1%的醫(yī)院采用主觀判斷。64.0%的醫(yī)院建立有糖尿病教育資料庫,其中有43.8%的醫(yī)院采用電腦軟件資料庫。48.0%的醫(yī)院開展了糖尿病教育科研,68.0%的醫(yī)院發(fā)表過相關(guān)論文或獲得成果。

2 DM健康教育的展望

2.1 整合DM 健康教育的資源,采用互助管理模式

總體來看,目前DM健康教育形式簡單,缺乏科學(xué)系統(tǒng)的健康教育規(guī)劃與評價[17],健康教育的專業(yè)人員不足,主要是臨床護(hù)理人員參與,且健康教育的對象主要是以住院患者為主,健康教育工作人員綜合素質(zhì)不高,對糖尿病知識尚存在著誤區(qū),服務(wù)觀念和方式落后,設(shè)施匱乏[18],應(yīng)實行“政府推動、醫(yī)院主導(dǎo)、社區(qū)實施、患者參與”的DM健康教育鏈和可持續(xù)發(fā)展格局。采取多種措施鼓勵和組織專科專業(yè)人員,加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo),提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。開展活動、營造氛圍,吸引廣大DM 患者積極參與,保證健康教育的實施,充分發(fā)揮相關(guān)人員的主觀能動性,構(gòu)建良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系和患患關(guān)系。

2.2 要改進(jìn)DM健康教育的方法和措施

醫(yī)院可為DM患者提供專業(yè)性健康教育,但覆蓋率低;社區(qū)健康教育的范圍和服務(wù)對象更為廣泛,但缺少專業(yè)技術(shù)人員。社區(qū)健康教育一直具有貼近患者、貼近生活的優(yōu)勢。因此,結(jié)合?？漆t(yī)師和護(hù)士的家庭訪視,將健康教育從醫(yī)院延伸到社區(qū),延伸到街道、農(nóng)村,為患者提供持續(xù)完整的優(yōu)質(zhì)DM健康教育。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合進(jìn)行健康教育干預(yù),可采取多種形式,如計劃性教育、隨機性教育、書面式教育、問答式教育、示范式教育、體驗式教育等。目前我國糖尿病健康教育的定位主要是指導(dǎo)和提供信息,教育的內(nèi)容主要是糖尿病的醫(yī)學(xué)常識,教育者更多的是處于健康保健提供者的角色。而國際上糖尿病教育趨勢是以一種基于患者個體經(jīng)驗與體驗的主動學(xué)習(xí)方式。其中具有代表性的是由健康互動公司在國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的支持和美國禮來公司的贊助下開發(fā)的新型互動式健康教育工具——健康教育對話圖,2006年健康教育對話圖首次在加拿大使用,目前已成為加拿大糖尿病健康教育的標(biāo)準(zhǔn)程序。2007年6月,該工具由美國糖尿病學(xué)會(ADA)在第67屆美國糖尿病年會科學(xué)分會上推出,并在提高患者自我護(hù)理能力和改善血糖控制方面取得良好效果。提倡啟發(fā)式小組討論,將圖畫教育、小組討論和患者人個體經(jīng)驗與體驗相結(jié)合的主動學(xué)習(xí)。

2.3 進(jìn)一步充實豐富DM健康教育的內(nèi)容

現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員對DM患者進(jìn)行健康知識宣教雖然已普遍開展,但缺乏系統(tǒng)的、全面的DM知識及教育效果的評估分析,只是針對患者存在的問題進(jìn)行的內(nèi)容教育指導(dǎo),造成患者不會靈活應(yīng)用、缺乏個體化教育[19]。及時主動掌握社區(qū)居民的總體健康狀況、疾病流行態(tài)勢及影響居民健康的主要危險因素,為進(jìn)行有針對性的衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。運用信息技術(shù),建立居民健康檔案、社區(qū)公共衛(wèi)生預(yù)警系統(tǒng)。探索建立社區(qū)首診負(fù)責(zé)制。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機制,做到居民“教育在社區(qū)、醫(yī)療到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的DM健康運行模式。綜上所述,DM健康教育無論是在醫(yī)院還是在社區(qū)都取得了一定的成績,但也存在著一些不容回避的問題。根據(jù)國內(nèi)外DM流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,21世紀(jì)是DM暴發(fā)流行時期,DM患者將會持續(xù)增多,針對這一特點,實施大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療組織聯(lián)合對DM患者提供持續(xù)完整的健康教育模式值得探討,以達(dá)到減輕并發(fā)癥、降低醫(yī)藥費、提高患者生活質(zhì)量的目的。

在教育內(nèi)容方面要抓住以下要點:①心理指導(dǎo)。對待患者態(tài)度和藹,耐心向患者講解疾病的有關(guān)知識,及時回答患者提出的疑問,盡量滿足患者的合理要求,消除患者的緊張心理,保持樂觀情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。②飲食管理。給予患者低糖、高蛋白、豐富維生素、適量脂肪的飲食,同時還必須定餐、定時、定量。③適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉?；颊叩倪\動應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行,根據(jù)年齡、身體條件和病情的不同采用不同程度的運動。④服藥的指導(dǎo)及并發(fā)癥的預(yù)防。

糖尿病是一種與飲食、生活習(xí)慣、行為意識關(guān)系密切的終生性疾病,必須采取綜合治療措施:即合理膳食、適量運動、終生藥物治療、自我病情監(jiān)測來達(dá)到降低血糖,消除危險因素的目的。希望探討一種合適的家庭訪視頻率對糖尿病患者進(jìn)行強化糖尿病教育,不僅增加患者的依從性及自我管理的能力,亦激發(fā)患者家屬對糖尿病患者的關(guān)心,加強家屬對糖尿病患者行為模式及依從性的干預(yù),從而達(dá)到降低糖尿病患者血糖、減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量的目的。

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