付 靜

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇連云港,222002)

隨著社會的發(fā)展,人體重要器官腎臟的替代療法技術(shù)越來越成熟,尿毒癥終末期患者依靠血液透析存活的時間越來越長[1],隨之而來的問題是每次內(nèi)瘺穿刺帶來的創(chuàng)傷性疼痛一直困擾著患者。目前,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征,日益受到國際社會的重視[2]。因此,如何運用最佳的動靜脈內(nèi)瘺穿刺法,減輕患者的痛苦,確保穿刺一次成功是廣大護理工作者一直探討的問題。本文報道優(yōu)化組合式穿刺法在動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2009年4～12月在本院血液凈化中心的維持性血液透析患者60例,入組標準:能清醒合作,使用自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路,內(nèi)瘺長度在10 cm以上(足夠長度,可采取階梯式穿刺),進行規(guī)律性透析3個月以上。對同一患者按單數(shù)次透析時進行傳統(tǒng)穿刺法設(shè)為對照組,雙數(shù)次透析時進行優(yōu)化組合式穿刺法設(shè)為實驗組,各進行200例次穿刺觀察和統(tǒng)計比較。其中男38例,女 22例;平均年齡(42.04±12.18)歲,透析時間(9.12±4.32)月,透析頻率3次/周,4 h/次,血流量200～260 mL/min。穿刺針為天津哈娜好醫(yī)材有限公司生產(chǎn)的16 G規(guī)格產(chǎn)品,均由本文作者1人操作。

1.2 方法

兩組穿刺前均采取評估內(nèi)瘺情況※鋪治療巾※安爾碘消毒皮膚※扎止血帶(松緊適宜)※進行穿刺。①對照組采用傳統(tǒng)穿刺法:操作者左手食指和拇指固定內(nèi)瘺并向后繃緊皮膚,右手持針斜面向上與皮膚呈20°角進針,從血管上方刺入皮下,再沿靜脈方向潛行刺入血管,順血管進針0.5～1 cm,松開止血帶,固定好內(nèi)瘺針。②實驗組采用優(yōu)化組合式穿刺法:操作者左手食指和拇指固定內(nèi)瘺并向后繃緊皮膚,右手持針斜面向左與皮膚呈30～45°角從血管上方直接刺入血管,以手腕輕快沖擊式動作直接穿刺入血管腔,進入血管后在能妥善固定的前提下,盡量減少可進針長度,完成整個穿刺過程。嚴格執(zhí)行無菌操作,消毒范圍大于5 cm×5 cm,動脈逆血流方向穿刺,動脈穿刺點距離吻合口至少3 cm以上,如動脈穿刺點與靜脈穿刺點在同一條瘺管上時,兩點的距離在8～10 cm。

評價標準:記錄進針時痛感、一次穿刺成功率及自穿刺皮膚開始到見回血固定針頭前的時間。內(nèi)瘺穿刺成功標準[3]:①成功:內(nèi)瘺穿刺一針見血,不退針,穿刺后回血通暢,針眼處無滲血、疼痛和鼓包現(xiàn)象。②失敗:內(nèi)瘺穿刺后不回血,或退針后穿刺或穿刺5 min后穿刺處出現(xiàn)腫脹、疼痛、鼓包又重新穿刺。③疼痛評分標準:疼痛指標采用數(shù)字評分法[4],用0～10之間的數(shù)字表示疼痛強度,0～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～10為重度疼痛。將無痛、痛感、輕微疼痛定為輕度疼痛,疼痛較重為中度疼痛,劇烈疼痛為重度疼痛。疼痛標準以操作時操作者觀察患者面部表情及數(shù)字評分法相結(jié)合,在穿刺后作者向患者說明評估疼痛的標準,患者按自身疼痛感覺的程度選擇合適的描述。

2 結(jié) 果

兩組患者血管一次穿刺成功率比較:實驗組穿刺成功194例,失敗6例,成功率97%;對照組穿刺成功176例,失敗24例,成功率88%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者進針時痛感比較:實驗組穿刺輕度疼痛153例,中度疼痛 33例,重度疼痛14例;對照組輕度疼痛94例,中度疼痛56例,重度疼痛50例。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者自穿刺皮膚開始到見回血固定針頭前時間比較:實驗組<3s 141例,3～5 s 43例,>5 s 16例;對照組<3s 65例,3～5s 92例,>5s 43例。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理活動。而動靜脈內(nèi)瘺穿刺產(chǎn)生疼痛的主要原因是穿刺針對血管壁和真皮的直接損傷刺激機體的痛覺感受器,使神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛[5]。其疼痛強度與刺激的強度、刺激的變化速率、作用時間及作用面積有關(guān)[6]。傳統(tǒng)的穿刺方式針尖向上與皮膚呈20°角進針,因其進針角度小,針頭與皮膚的觸點面積大,進針速度慢,且在皮下潛行一段再刺入血管,針頭所穿過的皮膚,牽涉組織及神經(jīng)末梢多,所以患者疼痛感明顯。同時表皮達血管距離長,加重了血管的損傷,在血管上存在著內(nèi)、外針眼不利于血管按壓。

動靜脈內(nèi)瘺是靜脈動脈化的血管通路,其血管較粗,且維持性血液透析患者內(nèi)瘺血管因反復(fù)穿刺使皮膚增厚、松弛、皮下組織韌性增加[7-9]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),小角度進針阻力大,患者痛感明顯,大于45°角進針易穿透血管造成穿刺失敗,增加患者痛苦。優(yōu)化組合式穿刺法避免了傳統(tǒng)穿刺方法不足,以30°～45°針尖斜面向左進針直接刺入血管,根椐平行四邊形法則,當θ角度減小時,單位面積上的壓強變小,進入皮膚時間延長,進針難度大,疼痛感加劇;隨著θ角度增大,壓強變大,進入皮膚時間短,易進針且省力。優(yōu)化組合式穿刺法使進針角度增大,皮膚接觸面積變小,進針壓強增大,進針速度加快,加之針頭進入皮膚的同時一次進入血管,縮短針在表皮、真皮、皮下組織停留時間,減少對真皮內(nèi)痛覺神經(jīng)的刺激,因而患者痛感減輕。針尖斜面向左穿刺,穿刺時只有一邊切割皮膚,既減小切割皮膚的阻力,也減少了針頭與皮膚的接觸面積,加快了進針速度。將三者優(yōu)化地組合在一起,不但縮短了穿刺時間,而且使得患者只感覺進皮時的輕微疼痛,疼痛很快消失。同時針尖斜面向左進針避免因血管壓力大,而將血液直接噴濺,不但造成患者血液損失,而且增加護理人員接觸感染機會。實驗結(jié)果示,實驗組一次成功率及疼痛程度顯著低于對組照,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。掌握好進針角度、力度、深淺度[10]是優(yōu)化組合式穿刺法減輕患者穿刺痛感及提高成功率的關(guān)鍵,同時,也減少護士接觸感染的機會。血液透析室護士應(yīng)充分認識到工作中所存在的職業(yè)危害,加強自身的防護措施,以維護自身的身心健康[11]。

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