陶 源,孫國珍,田金萍,楊 兵,陳紅武

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇南京,210029)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的快速性心律失常之一,流行病學(xué)調(diào)查顯示,國人房顫標(biāo)化患病率為0.77%,并隨年齡增高有顯著增加的趨勢,80歲以上人群患病率達(dá)7.5%[1]。房顫最危險的并發(fā)癥為腦栓塞,非瓣膜病房顫者的栓塞危險是無房顫者的5.6倍,而在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中有房顫者栓塞危險是無房顫者的17.6倍[2]。華法林是目前明確可以降低房顫患者卒中和栓塞風(fēng)險、改善預(yù)后的藥物[3]。2006年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會/歐洲心臟學(xué)會(ACC/AHA/ESC)房顫指南[4]中強(qiáng)調(diào)除孤立性房顫和存在禁忌證外,所有的房顫患者均應(yīng)接受抗血栓治療,并建議根據(jù)卒中危險分層進(jìn)行抗凝或抗血小板治療。本世紀(jì)以來,射頻導(dǎo)管消融在國內(nèi)逐步推廣,2007年美國心律學(xué)會/歐洲心律協(xié)會/歐洲胸科協(xié)會(HRS/EHRA/ECAS)發(fā)布的專家共識中,對房顫射頻導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝進(jìn)行了詳細(xì)的描述。本文報道本科該方面的護(hù)理體會。

1 臨床資料

2008年6月至2009年12月共收治房顫患者356例,其中陣發(fā)性房顫172例,持續(xù)性房顫139例,長時間持續(xù)性房顫45例。男244例,女112例;年齡19～75歲,平均(56.3±6.2)歲?；颊呔萌A法林治療,其中228例反映刷牙時牙齦易出血和(或)皮膚采血時間較前延長,無1例患者發(fā)生血尿、便血、嘔血、腦出血、腦栓塞等并發(fā)癥,平均住院日(12.5±4.6)d。其中有21例患者經(jīng)食管超聲心動圖提示心房內(nèi)血栓形成,出院后繼續(xù)正規(guī)服用華法林抗凝治療12周后復(fù)查,有20例提示心房內(nèi)血栓消失,1例心房內(nèi)仍有血栓,所有患者均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 健康教育

飲食指導(dǎo):抗凝治療期間應(yīng)盡量減少食物對華法林療效的影響。指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu),以免引起國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)較大的波動。告知患者適當(dāng)限制富含維生素K食物的攝入,如苜蓿、菠菜、生菜、白菜、豆油、豬肝、包菜、番茄等。酗酒可以增強(qiáng)華法林的抗凝效果,增加患者出血的發(fā)生率,應(yīng)說服有酗酒習(xí)慣的患者嚴(yán)格控制其酒量或者戒酒。本組1例女性患者數(shù)天未進(jìn)食,因缺乏維生素K食物的攝入,測得 INR值高達(dá)6.2,立即停用華法林,肌肉注射維生素K1后INR值回落,期間未發(fā)生出血傾向。

用藥指導(dǎo):①注意用藥個體化。詳細(xì)記錄每一位患者的生活起居、飲食習(xí)慣、平時用藥及合并其他疾病種類等,對于體型小、老年、腎衰竭、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或有消化系統(tǒng)疾病等的患者劑量宜偏小。由于華法林治療劑量的個體差異很大,因此INR監(jiān)測對指導(dǎo)華法林劑量調(diào)整尤為重要[5]。注意監(jiān)測患者的凝血酶原時間及INR結(jié)果并根據(jù)INR調(diào)整用藥劑量。②指導(dǎo)正確用藥。華法林的治療有效窗比較窄,服用劑量的誤差輕者可引起INR波動,重者會引起出血或栓塞。應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥,充分發(fā)揮親屬的監(jiān)督作用,不能漏服、重復(fù)及延遲給藥,未經(jīng)醫(yī)生許可不得擅自調(diào)整藥物的劑量,確保用藥安全。③藥物配伍禁忌。告知患者和家屬下列藥物與華法林合用可能增強(qiáng)抗凝效果,如氯丙嗪、苯海拉明、前列腺素合成酶抑制劑、阿司匹林、高劑量青霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、魚油、曲馬多、抗磷脂抗體、卡培他濱等。某些中草藥也能增強(qiáng)華法林的抗凝作用,如黃連、丹參、當(dāng)歸、紅花等。也需注意下列藥物抑制華法林的抗凝效果,如西洋參、利巴韋林、人參、枸杞等。應(yīng)用華法林期間,如果遇有與上述藥物同時應(yīng)用時,應(yīng)注意給藥間隔時間至少要在30 min以上。

提高患者依從性:我國房顫患者規(guī)范化抗凝的現(xiàn)狀并不令人滿意,存在著知曉率低、接受治療的比例低和達(dá)標(biāo)率低等問題[3]。應(yīng)向患者宣傳規(guī)范抗凝治療的重要性,加強(qiáng)藥物知識宣教及普及,使其了解服藥的目的和用藥的注意事項。護(hù)理人員應(yīng)督促并指導(dǎo)患者于餐前口服準(zhǔn)確劑量的華法林,維持INR在2.0～3.0之間方能達(dá)到良好的抗凝效果。

掌握自我監(jiān)測知識:教會患者及家屬觀察皮膚黏膜及大便情況,如有無皮膚青紫、瘀斑,皮膚黏膜有無出血點或牙齦出血、鼻衄、痰中帶血、便血及血尿等出血征象,如出現(xiàn)以上征象應(yīng)及時就醫(yī),遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥劑量;如患者出現(xiàn)手足麻木、無力、嗜睡、口角歪斜、流涎、口齒不清或者下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、下肢皮膚潰瘍都可能是栓塞的表現(xiàn),也應(yīng)及早入院處理。

2.2 特殊人群使用抗凝藥物的護(hù)理

房顫射頻消融患者:此類患者術(shù)前需常規(guī)華法林抗凝,調(diào)整藥物劑量至INR在2.0～3.0之間繼續(xù)抗凝3周。術(shù)前3 d停用華法林,改用低分子肝素5 000 IU皮下注射,每12 h 1次。對患者加強(qiáng)巡視觀察,及時發(fā)現(xiàn)出血傾向及有無栓塞征象,為介入手術(shù)做準(zhǔn)備。由于環(huán)肺靜脈線形消融對心內(nèi)膜的損傷面積比較大,容易形成血栓,故術(shù)后保證有效的抗凝強(qiáng)度是必不可少的。術(shù)后當(dāng)日加用原劑量華法林,合并使用低分子肝素3～5 d,監(jiān)測INR達(dá)標(biāo)后停用肝素。按照專家共識建議,陣發(fā)性房顫繼續(xù)華法林抗凝2～3個月,持續(xù)性房顫根據(jù)CHARDS2評分決定是否需要延長抗凝時間。356例房顫患者中有1例患者未按醫(yī)囑正規(guī)服用華法林,在第2次射頻消融術(shù)前常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示左房內(nèi)血栓形成。后經(jīng)12周正規(guī)華法林抗凝治療,再次經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示心房內(nèi)血栓消失。因房顫患者手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中肝素用量較大,且術(shù)后聯(lián)合使用抗凝藥物,故穿刺部位易發(fā)生滲血及血腫,術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口有無出血、血腫,有無假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥,并注意有無內(nèi)出血征象。356例患者中5例患者射頻消融術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤,經(jīng)局部壓迫后假性動脈瘤消失。

高齡房顫患者:有研究表明高齡房顫患者華法林抗凝治療導(dǎo)致嚴(yán)重出血的發(fā)生率明顯高于年輕患者[6]。因此高齡房顫患者進(jìn)行抗凝治療是個進(jìn)退兩難的問題,一方面其本身具有較高的卒中風(fēng)險,另一方面抗凝治療有腦出血的風(fēng)險明顯增高。因此在抗凝治療過程中,更應(yīng)密切觀察有無出血傾向,尤其是有無顱內(nèi)出血征象,如生命體征、意識、瞳孔、肢體感覺和運動等有無異常,增加INR監(jiān)測的頻次。此外,高齡患者由于記憶力減退等原因可能使其依從性降低,老年人在服用華法林時應(yīng)發(fā)放書面用藥指導(dǎo),使用字體較大的標(biāo)簽,標(biāo)明用藥劑量、時間和次數(shù),顏色醒目,便于患者每日定時按劑量服藥。因此除反復(fù)對患者進(jìn)行健康教育、督促和指導(dǎo)外,還應(yīng)對其家屬做好相應(yīng)的健康教育工作,使其能在患者出院后協(xié)助做好患者的自我管理。對于認(rèn)知分辨能力嚴(yán)重下降者,應(yīng)由家人保管藥物,按時按量給藥。

3 討 論

房顫發(fā)生卒中的危險性與患者并存的危險因素如心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中史等密切相關(guān),以CHADS2評分[4]表示。以上5種危險因素中,既往卒中史積2分,其余每項危險因素各積1分,CHADS2積分介于0～6。其中CHADS2積分≥2屬于卒中高危人群,需接受華法林治療;積分為1者,可選用華法林或阿司匹林治療;積分為0者,可僅用阿司匹林治療。華法林有效抗凝治療維持INR在2.0～3.0時,可以有效預(yù)防腦卒中,相對危險降低68%,而出血風(fēng)險并沒有明顯增加[7]。

華法林作為一種傳統(tǒng)的抗凝藥物,盡管有一定的缺點,但在其他新的有效抗凝藥物進(jìn)入臨床之前,華法林仍然是房顫患者預(yù)防卒中最重要的藥物。在臨床實踐中,應(yīng)嚴(yán)格按照指南進(jìn)行抗凝治療,爭取達(dá)到最佳的效益-危險比,使患者的獲益最大化。華法林抗凝治療的理想目標(biāo)是既要有效降低栓塞發(fā)生率又要避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥。華法林的有效性和安全性與其抗凝強(qiáng)度密切相關(guān)[8],而劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體差異很大,因此必須密切監(jiān)測INR,防止過量或劑量不足,這就對護(hù)理工作提出了更高的要求。

[1] 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(7):491.

[2] 胡大一,楊新春.心血管疾病治療中的難點問題[J].中國實用內(nèi)科雜志,2000,20(5):259.

[3] 馬長生.心房顫動治療現(xiàn)狀[J].中華老年多器官疾病雜志,2008,7(3):164.

[4] Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation—a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee forPractice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)[J].J Am Coll Cardiol,2006,48:149.

[5] 許俊堂.口服華法林INR的波動及其調(diào)節(jié)[J].中國醫(yī)刊,2006,41:46.

[6] FangMC,Go AS,Hylek EM,et al.Age and the risk ofwarfarin-associated hemorrhage:the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study[J].J Am Geriatr Soc,2006,54::1231,

[7] Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee forPractice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation):developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2006,114:257.

[8] 連耀植,張云,楊敏,等.華法令在心房顫動患者的應(yīng)用研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2004,24(5):285,