耿素萍,王福安,蔡明玉,黃文諾,呂朋華,王書祥,孫陵,王立富

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院介入中心,江蘇揚(yáng)州,225001)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤又稱主動(dòng)脈夾層(AD),是主動(dòng)脈壁發(fā)生中層壞死或退行性病變,當(dāng)內(nèi)膜破裂時(shí)血液在主動(dòng)脈壓力的作用下,在中層內(nèi)形成血腫并主要向遠(yuǎn)端延伸形成夾層動(dòng)脈瘤,是臨床上常見的心血管病急癥,一旦發(fā)病來勢兇猛,病死率高[1]。其發(fā)病24 h死亡率為20%～40%,1周內(nèi)為60%～70%[2]。近年來應(yīng)用介入微創(chuàng)方法進(jìn)行血管腔內(nèi)覆膜支架植入治療主動(dòng)脈夾層,具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和患者易于耐受等優(yōu)點(diǎn)[3]。本院2004～2009年,成功使用覆膜支架植入術(shù)治療胸、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤34例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

34例患者中男30例、女4例;年齡33～78歲,平均55歲。腹主動(dòng)脈瘤3例,降主動(dòng)脈瘤4例,升主動(dòng)脈瘤27例,均經(jīng)CT或MRI確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;有高血壓病史32例,均有突發(fā)性心前區(qū)、腰背部或腹部劇烈疼痛,呈撕裂樣、刀割樣或燒灼感[4]。

1.2 手術(shù)方法

采用Seldinder技術(shù)穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈,引入5 F豬尾巴管置入升主動(dòng)脈,行胸主動(dòng)脈多角度造影或旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影(DSA),以確認(rèn)近端主動(dòng)脈的內(nèi)徑、夾層裂口位置及大小,夾層裂口與左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離,再次測量各項(xiàng)參數(shù),選用適當(dāng)口徑和長度的覆腹支架。于右側(cè)腹股溝部做縱形切口,逐層切開皮膚及皮下筋膜,暴露股總動(dòng)脈,直視下穿刺送入5 F導(dǎo)管置入超硬交換導(dǎo)絲,透視下將導(dǎo)絲置于升主動(dòng)脈,拔出導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲送入覆膜支架釋放器至適當(dāng)位置,控制血壓至9.3～12.0 kPa,透視下緩慢釋放支架,支架釋放成功后,再次造影確定支架位置滿意,破口已完全或大部分封閉,真腔血液恢復(fù)正常,撤出輸送器及導(dǎo)絲,縫合股動(dòng)脈切口。

1.3 結(jié)果

34例患者均成功置入覆膜支架,所有病例夾層破口封堵良好,術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后住院10～15 d,痊愈出院。隨訪至今34例患者情況良好,CT復(fù)查支架無移位、無內(nèi)瘺及血栓形成。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于本病來勢兇險(xiǎn),疼痛劇烈,甚至有瀕死感,患者易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮與悲觀的情緒?；颊邔ΡO(jiān)護(hù)環(huán)境、儀器較為陌生,且大部分患者缺乏對本病的認(rèn)識,對疾病的預(yù)后非常關(guān)注,因而煩躁不安、處于焦慮狀態(tài)。這些因素又易引起血壓、心率變化導(dǎo)致病情變化。因此針對患者的心理特點(diǎn),介紹疾病相關(guān)知識,講解支架植入治療的優(yōu)點(diǎn)和治療配合事宜,鼓勵(lì)患者樹立信心,積極配合,戰(zhàn)勝疾病[5],在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理。

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化:主動(dòng)脈夾層患者最常見的致病因素是高血壓。為保證患者安全,AD患者一經(jīng)確診即安置于重癥監(jiān)護(hù)病房,絕對臥床休息,予氧氣吸入,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、神志、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化,并詳細(xì)記錄。按照醫(yī)囑使用降壓藥,降低血壓,減少血流對主動(dòng)脈壁的沖擊,可有效控制病情的進(jìn)展,使疼痛減輕。常用硝酸甘油或硝普鈉控制血壓,根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)泵入的速度,測量血壓,控制在 9.3～12.0 kPa,心率在 60～75次/min。

鎮(zhèn)靜止痛:AD最典型的臨床表現(xiàn)就是疼痛[6]。應(yīng)密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間及程度,如患者出現(xiàn)劇烈的撕裂樣疼痛,表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促等癥狀,應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑如嗎啡等,以迅速解除疼痛和患者的煩躁不安[7]。

術(shù)前準(zhǔn)備:完善各項(xiàng)檢查,如血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、心血管及肺功能檢查。雙側(cè)腹股溝區(qū)及左上肢備皮,進(jìn)行抗生素和碘皮試。術(shù)前禁食12 h,禁水4 h,術(shù)前30 min給予嗎啡加?xùn)|莨菪堿肌肉注射,并予呼吸功能訓(xùn)練,指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸或腹式呼吸,3～5次/d,5 min/次。

2.2 術(shù)中配合

患者全身麻醉取仰臥位,建立靜脈通道、床旁心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù),取右手橈動(dòng)脈穿刺,以便術(shù)中隨時(shí)觀察患者的生命體征;放置中心靜脈導(dǎo)管,測中心靜脈壓和做好搶救準(zhǔn)備;留置導(dǎo)尿管隨時(shí)觀察尿量變化,做好護(hù)理記錄。常規(guī)消毒左上肢和雙側(cè)腹股溝區(qū)的皮膚,鋪無菌單。

主動(dòng)脈腔內(nèi)帶膜支架植入術(shù)對血液動(dòng)力學(xué)干擾大,有瘤體破裂和心臟意外的潛在危險(xiǎn)[8]。故在全麻下取患者右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺,在有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測下調(diào)控血壓。術(shù)中積極與麻醉師、醫(yī)生配合,密切監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化,特別是血壓變化。

術(shù)畢清點(diǎn)手術(shù)物品,關(guān)閉股動(dòng)脈時(shí)使用5/0薇喬縫線連續(xù)縫合,配合徹底止血,關(guān)閉腹股溝切口。

2.3 術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情:患者術(shù)畢入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓和每小時(shí)尿量,10～15 min記錄1次。交替使用硝普鈉、硝酸甘油降壓,使血壓始終維持在(90～110)/(60～70)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以防血壓不穩(wěn)定而造成支架的移位、扭曲甚至主動(dòng)脈的破裂等意外發(fā)生。通過檢測指標(biāo)嚴(yán)格控制各輸液通道的滴速,準(zhǔn)確記錄出入量,減輕心臟負(fù)擔(dān)及血管壓力。

呼吸道管理:本組病例術(shù)畢均行常規(guī)吸痰后拔出氣管插管,患者蘇醒后常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧,保持呼吸道通暢,注意雙肺呼吸音的變化,鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰,遵醫(yī)囑給予霧化吸入,稀釋痰液,以利咳出。預(yù)防肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。家庭的日常生活中,延伸到社區(qū)活動(dòng)中,使患者能夠得到早期、持續(xù)、全面的康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí)也緩解了由于家庭經(jīng)濟(jì)等各方面條件的限制,患者不能長期住院接受康復(fù)訓(xùn)練的矛盾。另外,三級康復(fù)護(hù)理包括了對患者、家屬、護(hù)工的康復(fù)知識宣教,調(diào)動(dòng)了患者主動(dòng)康復(fù)的積極性,使得患者能在較長時(shí)間內(nèi)進(jìn)行自我“康復(fù)”、自我護(hù)理;對于改善和維持肢體功能狀態(tài),避免因不正確的鍛煉方法所導(dǎo)致的誤用和廢用綜合征具有積極作用。

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高,患者對腦卒中后生活質(zhì)量的要求也日益提高。ADL是生活質(zhì)量的重要組成部分,它所滿足的是人類生存最基本的需要,是個(gè)人生活獨(dú)立的基礎(chǔ),ADL離不開肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性,肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最常見的表現(xiàn)。本文選用FMA評定肢體運(yùn)動(dòng)功能、MBI評定ADL,可信度高,是國際上較通用的方法,能客觀、準(zhǔn)確地反映肢體運(yùn)動(dòng)功能和ADL。從表2中可以看出入院時(shí)兩組患者的FMA和MBI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過發(fā)病初至第6個(gè)月末“神經(jīng)科-康復(fù)科-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或家庭”三階段連續(xù)康復(fù)支持,觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。本文通過對腦卒中住院患者的臨床資料及隨訪資料回顧性分析顯示,三級康復(fù)護(hù)理能明顯改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能,提高ADL,對患者回歸家庭、重返社會(huì)具有深遠(yuǎn)的意義。

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