趙士雅

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院外一科,安徽銅陵,244000)

近來(lái)年,胃腸道惡性腫瘤的發(fā)病率已呈逐步上升趨勢(shì),嚴(yán)重威脅患者的生命,手術(shù)是胃腸道惡性腫瘤患者的首選治療方案。盡管術(shù)后選用全身化療、放療或免疫治療,但仍有大約半數(shù)患者5年內(nèi)出現(xiàn)腹腔局部復(fù)發(fā),或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡[1]。胃腸道腫瘤以腺癌占大多數(shù),化療藥物以5-氟尿嘧啶(5-Fu)為首選。目前使用全身化療由于毒性反應(yīng)大,很難使容易轉(zhuǎn)移的腹腔達(dá)到持久有效的藥物化療,而5-Fu植入劑應(yīng)用高分子骨架結(jié)構(gòu)及膜層技術(shù)來(lái)控釋藥物,在24 h內(nèi)可以使治療組織藥物濃度達(dá)到 0.5～30 μ g/g,維持 360 h以上,其作用可覆蓋絕大多數(shù)增殖期細(xì)胞,解決5-Fu注射液腹腔化療和全身化療的局部有效濃度維持時(shí)間不足的問(wèn)題,從而提高療效[2]。所以腹腔區(qū)域性化療是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的首選措施。2008年3月～2010年3月,本科對(duì)81例胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)中植入5-Fu緩釋劑進(jìn)行區(qū)域性化療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

81例病例,男45例 ,女36例,年齡49～ 82歲,平均57.6歲。其中賁門(mén)癌 17例,胃體癌9例,幽門(mén)癌13例,升結(jié)腸癌11例,降結(jié)腸癌9例,橫結(jié)腸癌2例,直腸癌20例;合并糖尿病4例,高血壓7例,不完全腸梗阻2例。

1.2 方法

經(jīng)常規(guī)系統(tǒng)檢查,無(wú)手術(shù)禁忌證的患者,按常規(guī)根治性手術(shù),手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前將5-Fu緩釋劑均勻植入瘤床、腫瘤病灶區(qū)域、吻合口周?chē)拖鄳?yīng)淋巴回流區(qū)域,總劑量為900 mg,術(shù)后給予嚴(yán)密的觀察和精心的護(hù)理,并輔助靜脈化療。

1.3 結(jié)果

81例術(shù)中植入氟尿嘧啶緩釋劑后,1例傷口出現(xiàn)液化,其余切口愈合良好,無(wú)吻合口漏、腹膜炎及腸梗阻出現(xiàn),術(shù)后1周血象和肝腎功能無(wú)明顯變化。平均住院11 d出院,無(wú)死亡病例,術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)腹腔和肝轉(zhuǎn)移。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于對(duì)手術(shù)的恐懼,患者出現(xiàn)焦慮不安的緊張情緒,拒絕治療。然而,患者在接受整個(gè)治療過(guò)程中,對(duì)自己病情的診斷知情與否與患者自身生活質(zhì)量的提高和生存期的延長(zhǎng)有著很大的關(guān)系,如果患者對(duì)疾病知情則會(huì)主動(dòng)配合治療,生活質(zhì)量與生存期明顯提高和延長(zhǎng)[3]。有研究認(rèn)為,接受健康教育的患者不僅在知識(shí)水平上有所提高,而且焦慮、抑郁水平、生活應(yīng)激方面有減輕趨勢(shì)、遵守醫(yī)囑情況的主動(dòng)性增強(qiáng),并能延長(zhǎng)生存期[4]。針對(duì)這些情況,除了關(guān)心體貼患者、與患者保持密切的接觸并以親切適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言予以安慰外,還要耐心細(xì)致地向患者及其家屬講解手術(shù)步驟、術(shù)中植入5-Fu化療目的以及配合方法,同時(shí)講清可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法,及時(shí)有效地解除患者思想顧慮,贏得患者的信任,讓患者以最佳的心態(tài)積極主動(dòng)地配合治療。其術(shù)前干預(yù)的目的是闡明手術(shù)的重要性和必要性,支持和鼓勵(lì)患者身心放松、情緒穩(wěn)定、順應(yīng)手術(shù)計(jì)劃[5]。

術(shù)前準(zhǔn)備:保持病房清潔安靜,給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食,術(shù)前禁食禁飲,術(shù)前晚和術(shù)晨均需做清潔灌腸,對(duì)結(jié)直腸腫瘤的患者禁用高壓灌腸,以防癌細(xì)胞種植擴(kuò)散,同時(shí)避免引起腸穿孔。對(duì)低位直腸癌的患者,因直腸狹窄,應(yīng)選用較細(xì)的肛管,同時(shí)密切觀察生命體征及腹部體征的變化,有腸梗阻癥狀者需禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)平衡。

2.2 術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化:保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入,密切觀察體溫、心率、面色、呼吸等生命體征的變化,并做好記錄。腹腔植入5-Fu緩釋劑后,有出血、腹痛和穿孔發(fā)生的可能。護(hù)士除了密切觀察生命體征外,并注意觀察有無(wú)胸骨后劇烈疼痛,皮下氣腫、腹痛、腹脹、持續(xù)高熱、劇烈嘔吐或嘔血及黑便等。如發(fā)現(xiàn)有發(fā)生并發(fā)癥的可能,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好應(yīng)急處理。

引流管的護(hù)理與觀察:術(shù)后患者常留置胃管、鼻置營(yíng)養(yǎng)管、腹腔引流管及留置導(dǎo)尿等多種管道,所以引流管的觀察與護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。首先要妥善固定各種管道并做好標(biāo)識(shí),防止引流管牽拉、扭曲、脫落,保持引流通暢,準(zhǔn)確記錄引流量,每日更換引流裝置。對(duì)于胃癌術(shù)后的患者,特別要加強(qiáng)胃腸減壓液的觀察,如有鮮血自胃管流出,患者出現(xiàn)脈速、血壓下降、冷汗等休克癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。對(duì)于腸癌術(shù)后的患者,胃腸減壓48～72 h,肛門(mén)排氣或結(jié)腸造口開(kāi)放時(shí),可拔除胃管,同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)腹腔引流液的觀察。術(shù)中應(yīng)用5-Fu植入劑后,由于藥物對(duì)腹膜的刺激,腹腔引流量相對(duì)有所增加,如在短時(shí)間內(nèi)有大量鮮紅色血液從腹腔引流管流出,應(yīng)立即通知醫(yī)生。在做好各種引流管護(hù)理的同時(shí),還要做好相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理,如口腔護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理、皮膚護(hù)理等。

營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理:胃腸道術(shù)后,機(jī)體處于應(yīng)激性狀態(tài),代謝率明顯高于正常。除了給予必要的靜脈高營(yíng)養(yǎng)外,術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠提供足夠的熱量和氮源,盡快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài),還有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性,促進(jìn)吻合口的愈合,增強(qiáng)腸道的機(jī)械和免疫屏障功能。所以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的有效途徑。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在術(shù)后8 h開(kāi)始,可經(jīng)鼻置營(yíng)養(yǎng)管或經(jīng)手術(shù)造瘺置管。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的過(guò)程中,一定要密切觀察,隨時(shí)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的用量、溫度、濃度及注入速度,防止管道阻塞。密切觀察有無(wú)腹瀉、腹脹、胃潴留和吸入性肺炎等并發(fā)癥或不良反應(yīng)。輸注的濃度先由低到高,容量從少到多,由500 mL/d逐步過(guò)渡到1 000～1 500 mL/d,速度從慢到快,由20 mL/h開(kāi)始,每日按20 mL/h遞增,最大不超過(guò)120 mL/h;給予前要抽吸胃管內(nèi)容物,胃殘留量要>100 mL,給予營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中,要每4 h沖管1次,營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用,不能超過(guò)4 h。

2.3 出院指導(dǎo)

做好出院健康宣教,囑患者戒煙酒,保持心態(tài)平衡,合理飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)患者依照個(gè)人能力參加適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)及運(yùn)動(dòng),提高免疫力。堅(jiān)持術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查癌胚抗原(CEA),每半年復(fù)查腹部CT、腸鏡,觀察腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況,遵醫(yī)囑行必要的化療。

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[2] 任統(tǒng)偉,王潤(rùn)蓮,張敏,等.植入緩釋氟尿嘧啶治療胃腸道腫瘤安全性研究[J].腫瘤學(xué)雜志,2007,13(4):309.

[3] 張永清.知情與不知情對(duì)消化腫瘤患者自身生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(24):3386.

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