吳銀賢

出血性腦梗死 (hemorrhagic infarction，HI)是指在腦梗死后由于缺血區(qū)血管重新恢復血流灌注，導致梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血［1］，它是腦梗死的一種特殊類型。近年來，隨著 CT、MRI等檢查手段的廣泛應用，其臨床診斷率大大提高，臨床上已能在發(fā)病早期對其進行明確診斷，為臨床治療爭取到良好的時機。本研究收集2006年10月—2010年10月由我院收治的55例出血性腦梗死患者的臨床資料，并對其進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例出血性腦梗死患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準［2］，并經(jīng)顱腦CT或MRI進一步檢查證實。其中男31例，女24例，年齡34～79歲，平均58.6歲，病程1～12d，平均4.2d。既往有高血壓病史25例，冠心病并發(fā)心房纖顫10例，風濕性心臟病并發(fā)心房纖顫7例，糖尿病史6例。既往有腦梗死病史者17例。臨床診斷:腦栓塞34例，腦血栓形成l8例，腔隙性腦梗死3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中，活動中起病32例，安靜、睡眠中起病23例。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為昏迷、意識障礙、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失語、吞咽困難、肢體癱瘓等。其中伴有頭痛、頭暈l8例，意識障礙12例，惡心、嘔吐9例，失語7例 (運動性失語4例，混合性失語3例)，輕度偏癱17例，偏癱較完全者25例。

1.3 影像學檢查 本組患者均行顱腦CT檢查，且每位患者行2～4次不等。CT表現(xiàn)為片狀低密度影內(nèi)散在不均勻的斑點狀、斑片狀高密度影或大片團塊狀高密度影。根據(jù)血腫面積大小并結(jié)合高密度病灶的影像特點，把大片狀或團塊狀、邊緣不整的病變或血腫面積＞30%者歸為血腫型，把一些散在的點狀、斑片狀的高密度影或血腫面積＜30%者歸為非血腫型。本組血腫型32例，非血腫型23例。出血部位:顳葉20例，枕葉9例，頂葉7例，基底核6例，丘腦5例，小腦4例，額葉3例，雙側(cè)小腦和雙側(cè)枕葉1例。

1.4 治療方法 本組在積極治療原發(fā)病，維持水電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，對確診的血腫型患者即停用抗凝、溶栓、抗血小板聚集、降纖、擴血管和擴容藥物，根據(jù)情況給予脫水劑、腦細胞保護劑或?qū)ΠY治療。對非血腫型患者仍按腦梗死治療，即停用抗凝、溶栓、抗血小板聚集、降纖藥物，適當應用活血化淤中藥并密切復查CT，同時密切監(jiān)測血壓、血糖、血鉀等。對于出血量較大、臨床癥狀嚴重的患者，可按照腦出血進行治療，必要時進行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

按照1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準》［3］評定療效。55例患者中，基本痊愈14例，顯著進步25例，進步10例，無變化5例，死亡1例。

3 討論

出血性腦梗死的常見的病因為腦栓塞，國內(nèi)報道其發(fā)病率為3%～5%，常發(fā)生于動脈硬化性腦血栓形成以及抗凝、溶栓治療期間，已引起臨床上的高度重視。出血性腦梗死大多預后較好，少數(shù)有類似腦出血的危險度，并且在活動及安靜狀態(tài)下均可發(fā)病。目前，出血性腦梗死的發(fā)病機制尚未明確，可能原因有以下3種:(1)心源性腦栓塞最為常見，當其栓子脫落堵塞血管后，使遠端缺血受損的動脈血流灌注，繼而導致血管的通透性增加，引發(fā)血液的滲出;(2)梗死灶周圍側(cè)支循環(huán)建立，但由于其周圍的新生血管結(jié)構(gòu)不完善，通透性較高繼而引起出血;(3)腦梗死發(fā)生后，梗死區(qū)的腦水腫明顯，可壓迫周圍的血管使血管淤滯，待水腫消退后，這些小血管可再通發(fā)生再灌注，但由于這些小血管的內(nèi)皮細胞受到缺血損害甚至破裂，故使血液滲出。

結(jié)合本組病例的臨床資料，出血性腦梗死的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):(1)梗死面積:梗死面積越大，出血性腦梗死的發(fā)生率越高，二者呈正相關(guān)。本組病例中大面積梗死者為32例，占58.2%(32/55)，與文獻報道的相一致［4］。(2)高血壓:一般認為，高血壓可能使梗死灶周圍的血管破裂出血。本組病例中并發(fā)高血壓者25例，占45.5%(25/55)，與國內(nèi)資料顯示的腦卒中伴高血壓者42.4%～60%的比例相當，這進一步表明高血壓不但導致出血性腦梗死的發(fā)病，而且還直接影響著其治療和預后。(3)梗死部位:本組顳葉、枕葉、頂葉等皮質(zhì)梗死部位為36例，占65.5%(36/55)，明顯高于皮質(zhì)下部位的梗死，這可能與皮質(zhì)梗死水腫的范圍大，栓塞容易引起再通，并且還與側(cè)支循環(huán)豐富有關(guān)，而皮質(zhì)下梗死大多由終動脈閉塞所致的緣故。(4)年齡:本組60歲以上的老年人發(fā)病者為35例，占63.6%(35/55)，這表明出血性腦梗死好發(fā)于60歲以上老年人，這與國內(nèi)學者田成林等［5］報道的不相符，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。(5)抗凝和溶栓:抗凝溶栓治療是出血性腦梗死的易發(fā)因素。有資料表明，抗凝劑可明顯提高腦梗死后出血發(fā)生率，而繼發(fā)性出血是溶栓的并發(fā)癥，超過時間窗的溶栓往往會導致致命的出血［6］。(6)其他相關(guān)的危險因素:高血糖時梗死局部酸中毒使血管擴張，加劇組織損傷，加重腦水腫，使血管內(nèi)壁受損，毛細血管易破裂出血;另外，冠心病、心律失常也大大增加了腦卒中的危險性尤其是腦梗死［7］。

綜上所述，腦梗死的梗死面積、高血壓、梗死部位、年齡、抗凝和溶栓治療及其他相關(guān)的危險因素與出血性腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，是腦梗死繼發(fā)出血的常見的影響因素，臨床治療時對這些因素應高度重視。同時，在腦梗死患者早期進行CT(或MRI)檢查是早期確診此病的關(guān)鍵，直接影響著出血性腦梗死患者的下一步治療，并且通過復查CT(或MRI)的變化，能較好地調(diào)整最佳治療方案。而對于出血性腦梗死的治療應按個體化處理原則，根據(jù)患者個體情況采取停止使用抗凝溶栓類藥物，應用脫水劑、止血藥、腦細胞保護劑以及對癥處理，必要時行外科手術(shù)等。本組55例患者中，絕大多數(shù)患者的治療是切實有效的，同時發(fā)現(xiàn)，臨床治療越早越及時，其療效越好。而出血性腦梗死的預后與梗死面積、梗死部位、出血量及伴發(fā)疾病等密切相關(guān)。

1 譚文剛.對我院39例出血性腦梗死患者的臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2010，29(24):94.

2 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

3 全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準 ［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

4 馬娜.出血性腦梗死臨床治療分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(31):70-71.

5 田成林，苗傳強，李雪梅，等.出血性腦梗死的危險因素及預后［J］.中華老年心腦血管疾病雜志，2003，5(4):249-251.

6 劉晶，李玉云，王大鷗，等.40例出血性腦梗死臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(6):162-163.

7 尹靜，張祥建，楊燚，等.出血性腦梗死大鼠腦組織含水量及Na+-K+-ATP酶活性變化 ［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(6):1042.