泮托拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“骞δ艿挠绊懷芯?/h1>
2011-08-15 00:47:22陳偉偉鐘琳玲
實(shí)用心腦肺血管病雜志 2011年8期
廖 芳，陳偉偉，鐘琳玲
臨床上治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS)患者常給予雙重抗血小板治療，即在應(yīng)用小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷。二者聯(lián)合應(yīng)用可以明顯減少心血管事件發(fā)生率，但同時(shí)增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上通常給予該類患者聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)泮托拉唑等預(yù)防消化道出血。目前，氯吡格雷合用PPIs是否增加患者不良心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)尚存在許多爭(zhēng)議［1-2］。在近年的一些研究中有證據(jù)表明，PPI合用氯吡格雷可能降低血小板對(duì)后者的反應(yīng)性，增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)也有相反的證據(jù)和意見(jiàn)。PPI是否可與氯吡格雷合用，應(yīng)如何權(quán)衡減少胃腸道出血和增加心臟事件的利弊，都是亟須回答的問(wèn)題。因此，本研究通過(guò)觀察泮托拉唑聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療ACS時(shí)抗血小板聚集功能的影響，對(duì)泮托拉唑和氯吡格雷的相互作用進(jìn)行初步考察，評(píng)價(jià)同時(shí)使用泮托拉唑和氯吡格雷的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年1月在我市人民醫(yī)院住院的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS)的患者240例。排除:(1)血小板減少癥;(2)出血性疾病;(3)院前1周內(nèi)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、氯吡格雷及其他抗血小板聚集藥物;(4)有癥狀的心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) ＜40%;(5)試驗(yàn)期間應(yīng)用除氯吡格雷、阿司匹林以外的抗血小板聚集藥物(如血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑);(6)氯吡格雷抵抗(在5～20Ixmol/L ADP誘導(dǎo)下，氯吡格雷給藥后的血小板聚集與基線時(shí)相比變化幅度≤10%);(7)嚴(yán)重肝、腎功能損害;(8)活動(dòng)性消化道出血; (9)對(duì)氯吡格雷或泮托拉唑過(guò)敏;(10)正在應(yīng)用抗凝藥如華法林等。
1.2 方法 240例患者隨機(jī)分為兩組。泮托拉唑組120例，其中男108例，女12例，平均年齡 (70±9)歲，均接受氯吡格雷300mg，實(shí)驗(yàn)實(shí)施前，患者平均接受了12周 (至少7d)的氯吡格雷 (75mg/d)和阿司匹林 (100mg/d)治療。泮托拉唑組120例，其中男96例，女24例，平均年齡 (68±12)歲，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予泮托拉唑 (40mg，1次/d)治療。用藥前及用藥7d后順利采取空腹靜脈血置入枸櫞酸鈉抗凝的試管，應(yīng)用比濁法于3h之內(nèi)檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率。比較治療前后的血小板聚集率、住院期間及1個(gè)月內(nèi)的主要心血管事件 (包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 ()表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 泮托拉唑組使用他汀類藥物為85%，高于不接受泮托拉唑治療組 (76%)。泮托拉唑組使用ACE抑制劑藥物為45%，低于不接受泮托拉唑治療組 (48%)。這些藥物均在本次研究前7d停用。因此這些差異對(duì)本研究結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生影響。兩組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和住院期間及1個(gè)月內(nèi)的主要心血管事件 (包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建)方面比較，無(wú)明顯差異。
2.2 血小板聚集率比較 泮托拉唑組入選時(shí)血小板聚集率為(91.23±10.52)%，7d后為 (54.54±11.36)%;對(duì)照組入選時(shí)血小板聚集率為 (93.45±11.25)%，7d后 (53.27±10.25)%。兩組血小板聚集率治療前后差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。
3 討論
指南推薦ACS患者應(yīng)用小劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板聚集治療，這兩種藥物均有增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此雙重抗血小板聚集治療的患者常需要抗酸治療預(yù)防消化道出血。因PPI具有強(qiáng)效的抗酸作用，常被作為抗酸治療的首選，因此氯吡格雷聯(lián)合PPI常被聯(lián)合應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。但是PPI可抑制藥物代謝酶CYP2C19［3］，而氯吡格雷在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成有抗血小板活性的代謝產(chǎn)物正是依賴于該酶的作用，故PPI和氯吡格雷合用可能影響氯吡格雷的抗血小板作用，從而可能導(dǎo)致增加不利心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4］。
本研究結(jié)果顯示，泮托拉唑組和對(duì)照組用藥前后血小板聚集率及1個(gè)月內(nèi)的主要心血管事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示泮托拉唑不影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用和治療效果，因此在臨床上醫(yī)生治療ACS患者時(shí)，如果接受氯吡格雷治療需聯(lián)合應(yīng)用PPI抑酸干預(yù)時(shí)，可以考慮選擇對(duì)氯吡格雷抗血小板作用影響小或者無(wú)影響的泮托拉唑。同時(shí)必須指出的是:這一研究結(jié)果尚需大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。
1 Cryer B.Management of patients with high gastrointestinal risk on antiplatelet therapy［J］.Gastroenterol Clin North Am，2009，38(2):289-303.
2 Ho PM，Maddox TM，Wang L，etal.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome［J］.JAMA，2009，301(9):937-944.
3 Gerson LB，Triadafilopoulos G.Proton pump inhibitors and their drug interactions:an evidence-based approach ［J］.Eur JGastroenterol Hepatol，2001，13:611-616.
4 Sibbing D，Morath T，Stegherr J，etal.Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidwgrel ［J］.Thromb Haemost，2009，101:714-719.
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1.2 方法 240例患者隨機(jī)分為兩組。泮托拉唑組120例，其中男108例，女12例，平均年齡 (70±9)歲，均接受氯吡格雷300mg，實(shí)驗(yàn)實(shí)施前，患者平均接受了12周 (至少7d)的氯吡格雷 (75mg/d)和阿司匹林 (100mg/d)治療。泮托拉唑組120例，其中男96例，女24例，平均年齡 (68±12)歲，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予泮托拉唑 (40mg，1次/d)治療。用藥前及用藥7d后順利采取空腹靜脈血置入枸櫞酸鈉抗凝的試管，應(yīng)用比濁法于3h之內(nèi)檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率。比較治療前后的血小板聚集率、住院期間及1個(gè)月內(nèi)的主要心血管事件 (包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建)。
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2.1 泮托拉唑組使用他汀類藥物為85%，高于不接受泮托拉唑治療組 (76%)。泮托拉唑組使用ACE抑制劑藥物為45%，低于不接受泮托拉唑治療組 (48%)。這些藥物均在本次研究前7d停用。因此這些差異對(duì)本研究結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生影響。兩組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和住院期間及1個(gè)月內(nèi)的主要心血管事件 (包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建)方面比較，無(wú)明顯差異。
2.2 血小板聚集率比較 泮托拉唑組入選時(shí)血小板聚集率為(91.23±10.52)%，7d后為 (54.54±11.36)%;對(duì)照組入選時(shí)血小板聚集率為 (93.45±11.25)%，7d后 (53.27±10.25)%。兩組血小板聚集率治療前后差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。
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本研究結(jié)果顯示，泮托拉唑組和對(duì)照組用藥前后血小板聚集率及1個(gè)月內(nèi)的主要心血管事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示泮托拉唑不影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用和治療效果，因此在臨床上醫(yī)生治療ACS患者時(shí)，如果接受氯吡格雷治療需聯(lián)合應(yīng)用PPI抑酸干預(yù)時(shí)，可以考慮選擇對(duì)氯吡格雷抗血小板作用影響小或者無(wú)影響的泮托拉唑。同時(shí)必須指出的是:這一研究結(jié)果尚需大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。
1 Cryer B.Management of patients with high gastrointestinal risk on antiplatelet therapy［J］.Gastroenterol Clin North Am，2009，38(2):289-303.
2 Ho PM，Maddox TM，Wang L，etal.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome［J］.JAMA，2009，301(9):937-944.
3 Gerson LB，Triadafilopoulos G.Proton pump inhibitors and their drug interactions:an evidence-based approach ［J］.Eur JGastroenterol Hepatol，2001，13:611-616.
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