林蔚

不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP)是一組介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死 (AMI)間的臨床綜合征。是一種嚴(yán)重的可能危及病人生命的臨床疾病，其臨床癥狀多變，可數(shù)分鐘內(nèi)癥狀緩解或胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至快速進(jìn)展為急性心肌梗死(AMI)［1］。及時(shí)合理的治療可改善心肌血供，挽救瀕死的心肌，降低并發(fā)癥及病死率。本院自2005年5月—2010年4月運(yùn)用低分子肝素鈣聯(lián)用曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛患者56例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［2］。入選106例不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP)患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組56例 (男38例，女18例)，年齡 (57.3±6.6)歲，病程 (3.2±1.2)年;伴高血壓32例，糖尿病18例，高脂血癥 26例。對(duì)照組50例 (男 32例，女18例)，年齡(57.2±6.4)歲，病程 (3.6±0.7)年;伴高血壓28例，糖尿病20例，高脂血癥23例。兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度及病程方面具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予硝酸酯類、阿司匹林腸溶片、ACEI、β受體阻滯劑、降脂及穩(wěn)定粥樣斑塊等治療。治療組加用低分子肝素鈣 (商品名:博璞青，天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))4000IU，1次/12h，皮下注射，連用7 d;加用曲美他嗪 (商品名:根克通，山東瑞陽制藥有限公司生產(chǎn))20mg/次，3次/d，連用30d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)入院后立即做心電圖檢查 (標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖)，以后每日描記心電圖1次，若有心絞痛發(fā)作即時(shí)描記心電圖，測(cè)量ST段最大下降幅度;記錄心絞痛每日發(fā)作次數(shù)及每次心絞痛發(fā)作持續(xù)的時(shí)間。(2)常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，凝血全套，心肌酶譜，肝、腎功能，并觀察皮膚黏膜及內(nèi)臟出血情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心絞痛、胸悶消失，生活自理，心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?有效:心絞痛、胸悶發(fā)作及持續(xù)時(shí)間減少50%以上，缺血心電圖有改善;無效:心絞痛、胸悶仍時(shí)有發(fā)作，發(fā)作及持續(xù)時(shí)間減少低于50%，心電圖無改善;或進(jìn)展為AMI，出現(xiàn)心力衰竭，甚至死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)定，治療組中顯效34例 (60.71%)，有效18例 (32.14%)，無效4例，總有效率達(dá)92.85%;對(duì)照組中顯效19例 (38.00%)，有效15例 (30.00%)，無效16例 (32.00%)，總有效率達(dá)68.00%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 治療期間，治療組有6例皮下淤斑、1例血小板減少，2例發(fā)展為急性心肌梗死;而對(duì)照組有3例皮下淤斑，7例發(fā)展為急性心肌梗死。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病率高，病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性心絞痛，也可能迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚或猝死。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制并非單一，除少數(shù)由于斑塊脂質(zhì)浸潤(rùn)急劇進(jìn)展，使管腔明顯狹窄外，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集與黏附性增加，病變部位血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣為其發(fā)病的主要誘因。治療以抗凝、抗血小板、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊及保護(hù)血管內(nèi)皮功能為主，抗凝治療可改變疾病的進(jìn)程防止進(jìn)展演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈?/p>

低分子肝素鈣的藥理作用與普通肝素鈉基本相似。血漿中凝血酶 (即因子Ⅱa)活性與血凝關(guān)系密切，因子Xa活性與血栓形成關(guān)系較密切。由于低分子肝素鈣抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比值為2.5～5.0，而普通肝素為1.0左右，因此，本品對(duì)動(dòng)、靜脈血栓的形成有抑制作用，它還能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，對(duì)血小板功能亦無明顯影響，活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、凝血酶時(shí)間 (TT)延長(zhǎng)不顯著，出血危險(xiǎn)性相對(duì)較低。故低分子肝素鈣與普通肝素相比，抗凝作用增加而不良反應(yīng)較少［3］，低分子肝素鈣已廣泛應(yīng)用于臨床，在降低不穩(wěn)定型心絞痛心血管事件上優(yōu)于普通肝素［4］;日益受到臨床青睞。

曲美他嗪1-(2，3，4-三甲氧基苯甲基)哌嗪二鹽酸鹽是哌嗪類衍生物。它有增加心絞痛病人的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)土浚泳忂\(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血，限制快速血壓波動(dòng)，并不引起心率顯著變化，避免了心肌耗氧量的增加，能顯著減少心絞痛發(fā)作頻率。心肌缺血缺氧時(shí)酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和潴留導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的酸中毒，細(xì)胞內(nèi)的三磷酸腺苷 (ATP)和磷酸肌酸產(chǎn)生減少，游離脂肪酸堆積和氧自由基產(chǎn)生，這些變化可造成心肌細(xì)胞損傷。曲美他嗪可使心肌能量代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)移到葡萄糖氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多的ATP并增加磷脂的合成;防止細(xì)胞內(nèi)ATP水平下降，在維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時(shí)確保離子泵的功能完善和跨膜鈉-鉀泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減少游離脂肪酸堆積和氧自由基產(chǎn)生，故曲美他嗪對(duì)心肌保護(hù)作用明顯［5-6］;曲美他嗪是惟一不具有血管擴(kuò)張作用的抗心絞痛藥物，且不伴率-壓積或冠狀動(dòng)脈血流減少。特別是無負(fù)性肌力作用且不改變體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)。它對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療效果與硝酸甘油相似，尤其是對(duì)于不能耐受硝酸甘油和對(duì)硝酸甘油耐藥的病人，以及對(duì)低血壓等血流動(dòng)力學(xué)異常的人尤其適用。曲美他嗪能減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的生活質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究結(jié)果相一致［7-9］。

不穩(wěn)定型心絞痛在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，加用低分子肝素鈣與曲美他嗪，可明顯改善患者心肌供血，挽救瀕死的心肌，降低并發(fā)癥及病死率，療效確切，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣使用。

1 張學(xué)民，馮豐.曲美他嗪治療穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］.疑難病雜志，2006，5(4):280.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409-412.

3 許俊堂，胡大一，叢玉隆.心血管血栓的溶栓及抗凝療法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:22-26.

4 黃峻，馬文珠.現(xiàn)代循證心臟病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002:378-385.

5 呂勇，邱振梅，王尊，等.曲美他嗪聯(lián)合常規(guī)療法治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2002，42(1):41-43.

6 石海莉，孫漾麗.曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效 ［J］.臨床心血管病雜志，2005，21(9):560-562.

7 中國(guó)曲美他嗪多中心臨床研究協(xié)作組.曲美他嗪對(duì)穩(wěn)定性勞力型心絞痛的療效觀察 ［J］.中華心血管病雜志，2000，28(5):339-341.

8 張彤，郭一力，徐靜.曲美他嗪對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療作用［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，10:609-611.

9 袁家瑜，來麗萍，宮京梅，等.低分子肝素與曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察［J］.疑難病雜志，2007，6(1):1-3.