青海省心腦血管病?？漆t(yī)院(西寧 810012)

劉品發(fā) 佘海茹 童有福 陳 礴 尚正錄 陳惠新 王 紅 劉寶寶

藥物洗脫支架是目前治療冠心病的主要手段之一,與非藥物支架(金屬裸支架)相比,具有顯著降低支架內(nèi)再狹窄的作用[1,2]。本文回顧性分析我院應(yīng)用國產(chǎn)西羅莫司藥物洗脫支架經(jīng)皮冠心病介入治療 535例,旨在探討國產(chǎn)西羅莫司藥物洗脫支架的安全性與有效性。

資料與方法

1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月,共有 535例冠心病患者入選,年齡 28～ 81歲(平均 60.2歲)。其中男性 328例(占 61.3%);合并高血壓 313例(占 58.5%),合并糖尿病 172例(占 32.1%),合并高血脂 164例 (占 30.7%);有吸煙史者 307例 (占 57.4%);穩(wěn)定型心絞痛 361例(占 67.7%),急性冠狀動脈綜合征(ACS)174例(占 32.5%)。 ACS中不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP)78例,急性 ST段抬高心肌梗死(STEMl)65例占(12.1%),急性非 ST段抬高心肌梗死 (NSTEMl)31例 (占 5.8%)。

2 研究方法 NSTEMI與 UAP患者均在入院后行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI),術(shù)中根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果確定處理一處或同時處理多處狹窄程度≥75%的病變;STEMI患者術(shù)中僅處理梗死相關(guān)病變血管,其他狹窄≥75%的病變于術(shù)后第 10～ 14天擇期治療。急診患者經(jīng)股動脈途徑應(yīng)用 Judkin方法進行冠狀動脈造影及常規(guī)方法行支架置入術(shù),擇期患者經(jīng)橈動脈途徑,根據(jù)冠狀動脈病變情況,術(shù)者決定對部分患者直接置入支架,大部分需要經(jīng)充分預(yù)擴張后置入支架。置入支架的長度要求完全覆蓋狹窄的病變。術(shù)中無明顯殘余狹窄(＜10%),TIMI血流Ⅲ級及術(shù)中、住院期間無嚴(yán)重心臟不良事件(MACE),包括死亡、非致死性心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)和再次 PCI)可視為成功。所有患者介入治療前均常規(guī)服用阿司匹林300mg/d,術(shù)前常規(guī)服用氯吡格雷 75 mg5～ 7d。ST EMI患者術(shù)前 2～ 3h服用氯吡格雷 300～ 600mg。術(shù)中常規(guī)靜脈注射肝素 6 000～10 000U。術(shù)后皮下注射低分子肝素 5 000U,2次 /d,連續(xù) 5～ 7d。 之后終身服用阿司匹林 100mg/d,氯吡格雷 75 mg/d,連續(xù)服用12個月以上。

3 隨 訪 通過門診或電話隨訪,記錄患者一般情況與 M ACE的發(fā)生。術(shù)后 9～ 12個月行冠狀動脈造影或行 64排冠脈 CT檢查,評價有無支架內(nèi)再狹窄或血栓形成,如造影下顯示支架內(nèi)和支架遠、近段 5 mm以內(nèi)發(fā)生≥50%的狹窄,則視為再狹窄。

結(jié) 果

1 冠狀動脈造影及冠狀動脈置入支架資料535例中單支血管病變 161例(30.1%),多支血管病變 374例(69.9%),其中二支血管病變 162例(30.3%),三支血管病變 84例 (15.7%);左主干病變 6例(1.1%),分叉病變 91例 (17%),慢性閉塞病變 31例(6.0%),橋病變 1例。 535例患者行 PCI 676次,治療706支病變血管,處理病變 753處。其中左前降支 378支(50.2%),對角支 47支(6.2%),右冠狀動脈 214支(28.4%),左回旋支 108支(14.3%),左主干 6支(0.8%);介入治療僅 1支血管 302例(40.1%),同時介入治療 2支血管 281例(37.4%),介入治療 3支血管169例(22.5%);單支血管置入支架≥2枚者 125例(16.6%)。535例患者共置入支架 798只,支架直徑 2.5～ 4.5mm,置入支架長度 12～ 36 mm,平均 19.22±6.11 mm。治療病變長度≥30 mm者 99例 (18.5%)。

2 介入治療術(shù)中和術(shù)后情況 所有支架均成功置入病變處,無支架脫落現(xiàn)象。1例為急性廣泛前壁心肌梗死并發(fā)心源性休克行急診 PCI,支架置入后發(fā)生無再流現(xiàn)象,經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶、硝酸甘油、維拉帕米等均未奏效,術(shù)后 3 h死于泵衰竭。1例NST EMI患者術(shù)中導(dǎo)絲穿破血管,引起急性心包填塞、經(jīng)冠脈內(nèi)球囊壓迫,心包穿刺引流治愈。 1例穩(wěn)定型心絞痛患者術(shù)中與 2例 UAP患者術(shù)后感覺胸痛,經(jīng)造影、心電圖與酶學(xué)檢查證實為非 Q波型心肌梗死,因考慮為小分支閉塞所致,僅予藥物治療,1例發(fā)生術(shù)后電風(fēng)暴,經(jīng)聯(lián)合抗心律失常治療痊愈出院。住院期間 M ACE發(fā)生率為 1.12%(6/535)。

3 隨訪結(jié)果 平均隨訪 12.3±3.2個月,失訪40例,隨訪率 92.5%。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)有 2例死亡,其中1例死于腦出血,1例術(shù)后 13個月時死于肺部感染;非致死性心肌梗死 1例;2例支架內(nèi)血栓形成,其中 1例患者在術(shù)后 2個月時未繼續(xù)服用氯吡格雷,于 6周時發(fā)生急性心肌梗死;16例再發(fā)心絞痛,其中 5例行再次靶病變血運重建術(shù)。M ACE、非致死性心肌梗死和再發(fā)心絞痛發(fā)生率分別為 2.4%(13/535)、0.9%(5/535)和 3.0%(16/535)。

4 冠狀動脈造影隨訪 535例患者中有 224例患者于 PCI后 9～ 12個月進行冠狀動脈造影檢查,占所有患者的 41.9%。 6例支架內(nèi)再狹窄,再狹窄率 2.7%,其中 2例行冠狀動脈旁路術(shù),3例再次 PCI,1例藥物治療。

討 論

藥物洗脫支架已經(jīng)成為治療冠心病的主要手段之一,與非藥物支架(金屬裸支架)相比,它具有顯著降低支架內(nèi)再狹窄率及減少 M ACE發(fā)生率的作用。進口西羅莫司藥物洗脫支架(Cypher)治療冠心病的安全性與療效,已由國際上大規(guī)模臨床試驗所證實[3,4],但因其費用昂貴,難于在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)大面積推廣應(yīng)用。國產(chǎn)藥物洗脫支架 [樂普(北京)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)Partner,上海微創(chuàng)醫(yī)療器械公司生產(chǎn) Firebird]在臨床使用時間相對較短,但費用較低,在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)應(yīng)用 Partner Firebird支架治療冠心病患者,探討其安全性與有效性具有重要意義。

本研究中 535例患者共置入支架 798只,均成功置入病變處。住院期間 1例死亡,病死率為 0.18%,MACE發(fā)生率為 1.5%;495例隨訪 12.3± 3.2個月,總死亡 3例,其中 2例死亡為非心臟原因所致,病死率0.6%,MACE發(fā)生率為 4.3%;支架內(nèi)再狹窄率 5.5%。本研究結(jié)果所示,M ACE發(fā)生率、近期病死率與再狹窄率等指標(biāo)均與國內(nèi)外有關(guān) Cypher支架治療冠心病的近期報道相似[3],表明 Partner,Firebird支架治療冠心病具有良好安全性和滿意的近、中期療效。

支架內(nèi)血栓形成是藥物洗脫支架術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一,也是目前較受關(guān)注的問題。盡管氯吡格雷等抗血小板治療使其有了較大改善,文獻仍有支架內(nèi)血栓形成的報道。特別是 ACS患者冠狀動脈內(nèi)具有較強的血栓負荷,加上藥物洗脫支架延遲再內(nèi)皮化及高凝狀態(tài)等,故而 ACS患者置入藥物支架有增加支架內(nèi)血栓形成的危險。本研究 174例 ACS患者中 1例發(fā)生血栓形成,發(fā)生率 0.85%,略高于國內(nèi)外研究顯示Cypher支架內(nèi)血栓發(fā)生率 0.4%～ 0.6%[5,6]。本研究中有 1例 ACS患者在術(shù)后 2個月時未按要求繼續(xù)服用氯吡格雷,6周時發(fā)生血栓形成,值得臨床重視并引以為戒。有報道置入西羅莫司藥物洗脫支架術(shù)后,與金屬裸支架相比,在撤除抗栓治療后仍有相對較高的晚期血栓發(fā)生率,這在一定程度上增加了冠心病患者死亡危險[7]。因此,對藥物洗脫支架術(shù)后晚期血栓情況及其發(fā)生因素尚需大規(guī)模病例和更長時間的臨床觀察,特別是停用氯吡格雷后的隨訪研究。

金屬裸支架時代的再狹窄率高達 25%左右[8],藥物洗脫支架顯著降低了再狹窄率。本研究中 224例患者 PCI后 9～ 12個月進行了冠狀動脈造影隨訪,發(fā)現(xiàn)6例支架內(nèi)再狹窄,再狹窄率 2.7%,與國內(nèi)外有關(guān)Cypher支架再狹窄率的報道(0～ 7%)相似。再狹窄發(fā)生的主要預(yù)測因素有糖尿病、長病變(30mmm以上)、小血管病變(直徑≤2.5 mm)、多個支架置入等。本研究中糖尿病患者占 32.1%,單支血管置入支架≥2枚者 16.6%,治療病變長度≥30mm者占 18.5%,盡管冠狀動脈造影隨訪率偏低(41.9%),但在一定程度上應(yīng)能反映出在較多再狹窄因素存在的情況下,Partner、Firebird支架明顯降低了再狹窄和靶血管重建率,有較好效果。

總之,本研究顯示國產(chǎn)西羅莫司藥物洗脫支架(Partner、firebird)治療冠心病患者安全、有效,有較好的近、中期療效和較高的效益/價格比,尤其適用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),可使更多冠心病患者受益。但其遠期效果有待更長時間、更大樣本與更多的冠狀動脈造影隨訪資料證實。

[1]Morice M C,Serruys PW,sousa JE,et al.A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization.N Engl J Med,2002,346:1773-1780.

[2]Moses JW,Leon M B,Pomma JJ,et al.Sirolimuseluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery.N Engl J Med,2003,349:1315-1323.

[3]Jeremias A,Sylvia B,Bridges J,et al.Stent thrombosis after successful Sirolimus-eluting stents implantation.Circulation,2004,109:1930-1932.

[4]Sino-SIRIU S研究組.國人應(yīng)用西羅莫司藥物洗脫支架預(yù)防再狹窄的初步經(jīng)驗.中華心血管病雜志,2003,31:814-817.

[5]Lemos PA,Serruys PW,van Domburg RT,et al.Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the“ real world”:the Rapamycin-Eluting stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital(RE-SEARCH)registry.Circulation,2004,109:190-195.

[6]調(diào)查協(xié)作組.中國多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調(diào)查.中國介入心臟病學(xué)雜志,2005,13:131-134.

[7]McFadden EP,StabileE,RegarE,et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet,2004,364:1519-1521.

[8]Moses JW,Mehran R,Nikolsky E,et al.Outcomes with the paclitaxel-eluting stent in patients with acute coronarysyndromes: analysisfrom the TAXUS-IV trial.J Am Coll Cardiol,2005,45:1165-1171.