西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710003) 由鳳秋 張格娟 狄政莉 田 曄

病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)多種多樣,精神異常是其主要臨床表現(xiàn)之一,部分患者以精神癥狀為首發(fā)癥狀或主要癥狀,易被誤診為功能性精神病 ,延誤患者的診治?，F(xiàn)將我院 2004年1月至2010年12月診治被誤診的 25例病毒性腦炎患者報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 25例均為本院住院患者,其中男13例,女12例,年齡 14～ 74歲 ,平均 36歲。從起病到確診時(shí)間為 7d至3月,平均 20d。均以精神癥狀為首發(fā)癥狀就診。

2 方 法 臨床表現(xiàn)以頭痛、乏力、焦慮、抑郁表現(xiàn)為主者 4例,自語(yǔ)、情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)、毀物者 10例;情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)動(dòng)作減少拒食者 6例,木僵或亞木僵狀態(tài)者 4例 ,呈嗜睡狀態(tài) ,且時(shí)輕時(shí)重者 1例。頭顱 CT檢查10例未見(jiàn)明顯異常。腦電圖檢查顯示重度彌漫性異常 7例,中度彌漫性異常者 12例,輕度彌漫性異常者 5例,無(wú)異常 1例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查:白細(xì)胞數(shù)正常者 11例,偏高者 14例,腦脊液常規(guī)檢查正常者 11例 ,壓力升高者 7例,腦脊液白細(xì)胞數(shù)升高 8例,蛋白升高 5例,糖、氯化物異常者 5例。

結(jié) 果

25例誤診病例中,誤診為精神分裂癥 12例,反應(yīng)性精神病8例 ,癔病 5例。

討 論

病毒性腦炎是病毒感染所引起的腦實(shí)質(zhì)的急性炎癥,通常是在人體免疫力降低的情況下外界病毒浸入或潛伏病毒激活所致,臨床表現(xiàn)多種多樣,精神異常是病毒性腦炎的主要臨床表現(xiàn)之一,可出現(xiàn)在疾病的各個(gè)時(shí)期,病毒性腦炎引起的器質(zhì)性精神障礙主要包括:認(rèn)知功能障礙、注意障礙、感知覺(jué)障礙、思維內(nèi)容改變、心境和人格改變,與功能性精神障礙不同的是多同時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙,目前關(guān)于病毒性腦炎繼發(fā)的器質(zhì)性精神障礙多從解剖學(xué)解釋,認(rèn)為病毒通常沿嗅神經(jīng)浸入顱內(nèi),累及額葉和顳葉,而額顳葉是維持正常精神活動(dòng)的主要腦區(qū),一旦受損就可以出現(xiàn)不同程度的精神異常。

以精神癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的患者早期易被誤診為精神病,精神障礙在腦炎中出現(xiàn)率可達(dá) 81%[1],國(guó)內(nèi)報(bào)道 33%～66%以精神異常為首發(fā)[2];單看精神癥狀有時(shí)很難與功能性精神病鑒別,尤其對(duì)那些病前無(wú)明顯感染者,更易誤診,但有如下特點(diǎn)可做參考鑒別:①病毒性腦炎病前多有感染史,病毒性腦炎除有精神異常外病程中可有癲癇發(fā)作,意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,②病毒性腦炎腦電圖幾乎均表現(xiàn)為彌漫性高波幅慢波 1,腦脊液、頭顱 CT、M RI可出現(xiàn)一些非特異性改變。病毒性腦炎大部分患者精神障礙呈波動(dòng)性,精神異常與正常相交替,絕大多數(shù)患者有智能減退,精神癥狀大多難以用功能性精神病作出明確的診斷,或難以用精神科疾病解釋全部精神癥狀。

分析本組病例誤診原因如下:①病史不詳細(xì),患者有精神癥狀問(wèn)診不合作;②突出的精神癥狀掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn),忽略記憶力下降,智能障礙等癥狀;③早期神經(jīng)系統(tǒng)體征多陰性或有精神癥狀或用抗精神病藥影響體征的判斷,④病毒性腦炎早期輔助檢查陽(yáng)性率低,雖腦電圖首次檢查異常率高,但早期多為輕度異常,因疾病早期多不考慮腦炎多故數(shù)未行腦電圖檢查;⑤早期頭顱 CT未見(jiàn)明顯病灶,目前特異性病原學(xué)診斷既不普及又不及時(shí)。⑥因患者早期發(fā)病精神差等,特別是病前有不良情緒等,更易誤診功能性精神障礙。

在腦炎的初期,腦組織結(jié)構(gòu)改變不明顯,而神經(jīng)細(xì)胞受病毒感染發(fā)生功能性改變。因此腦炎早期 CT或 MRI正常時(shí),并不能完全排除本病的存在[3]。本資料病人均行腦電圖檢查,異常率達(dá) 96%,中、重度異常 76%,明顯高于頭顱 CT及腦脊液檢查,但是可以看出腦電圖對(duì)病毒性腦炎的診斷具有重要價(jià)值,能客觀(guān)及時(shí)反應(yīng)出腦細(xì)胞即時(shí)功能[1],其改變極其靈敏。文獻(xiàn)報(bào)道凡精神型病毒性腦炎腦電圖大多表現(xiàn)為彌漫性低至中波幅θ波及彌漫性中至高波幅θ及δ波。在病毒性腦炎診治中需要復(fù)查頭顱 CT、M RI及腦電圖等相關(guān)檢查,以免誤診及漏診。

總之,對(duì)以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎應(yīng)注意:詳細(xì)采問(wèn)病史,重視其前驅(qū)癥狀;反復(fù)多次神經(jīng)系統(tǒng)檢查;早期完善相關(guān)輔助檢查,隨病情變化多次復(fù)查腦電圖,動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情變化。并且需要綜合分析和全面判斷,避免片面強(qiáng)調(diào)某些癥狀,認(rèn)真分析鑒別診斷,才能在實(shí)際臨床工作中減少誤診。

[1] 林 慶,王 藝,葉落梅,等.腦電圖在兒科臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2003,18(12):713-714.

[2] 夏鎮(zhèn)夷.臨床精神醫(yī)學(xué),第二卷.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1984:26-28.

[3] 張雄偉,徐慧文.腦電圖對(duì)單純皰疹病毒性腦炎的早期診斷價(jià)值 [J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志.2006.15(3):175-176.