冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院(邢臺 054000)王美玲

資料與方法

1 臨床資料 選擇 2005年 8月至 2008年 7月在我院治療的齒突骨折患者 15例,其中男 12例,女 3例,年齡 23～ 64歲,平均 34.7歲。患者從受傷到就診時間為 1.5h至 17d,平均46.7h。致傷原因:交通事故 8例 ,高處墜落 6例,砸傷、壓傷 1例。本組 15例均經(jīng)過影像學(xué)檢查證實為齒狀突骨折,根據(jù)Andersong分型方法對骨折進行分型,其中Ⅱ型骨折 11例,Ⅲ型骨折 4例(陳舊性骨折脫位 1例)。其臨床表現(xiàn)均為枕頸部疼痛,活動受限。3例患者存在一定程度的頸髓壓迫。

2 術(shù)前處理

2.1 明確診斷:頸椎張口位和正側(cè)位 X線片可明確診斷,CT掃描及其三維重建可進一步明確齒突大小、骨密度、骨折類型和移位程度,M RI有助于脊髓損傷的判斷。

2.2 顱骨牽引:明確診斷后立即行顱骨牽引,必須在骨折復(fù)位 100%后方可手術(shù) ,牽引重量為體重的 1/10～ 1/7,必要時行頭頸雙向牽引,完全復(fù)位后穩(wěn)定 5～ 7d后行手術(shù)治療[1]。

2.3 治療并發(fā)癥:對危及生命的并發(fā)癥應(yīng)先予積極控制和預(yù)防。

3 麻醉與體位 氣管插管吸入麻醉,盡可能使用帶彈簧的插管,便于術(shù)中牽拉顯露術(shù)野。于口腔內(nèi)塞入繃帶卷,將插管擠至緊貼一側(cè)峽部。仰臥位,頭顱牽引下將頸后伸,抬高下頜,床旁 X線透視證實復(fù)位滿意后方可實施手術(shù)。

4 手術(shù)配合

4.1 器械管理:護士提前 10min洗手,進行器械整理;無菌器械臺鋪置好,將頸前路專用器械與內(nèi)固定器械進行分開放置,根據(jù)手術(shù)的步驟安排位置擺放;在手術(shù)開始之前檢查手術(shù)器械與儀器的性能及點數(shù),確保儀器與器械的完整和齊備。

4.2 整理各種器械的導(dǎo)線放置:進行常規(guī)的消毒鋪巾,將有塑料口袋的手術(shù)薄膜粘貼在術(shù)野,同時將吸引管和單、雙極電凝線在手術(shù)薄膜下固定,保持手術(shù)區(qū)域整體的整齊,將吸引管與單、雙極電凝線置于袋中,不易掉落且方便操作。

4.3 手術(shù)配合:經(jīng)胸鎖乳突肌的前緣入路,進行遞刀與逐層切開操作,暴露 2～ 5頸椎體 ,遞骨膜剝離子進行分離,實現(xiàn)術(shù)野暴露。在 C臂透視下進行齒突導(dǎo)引定位器的調(diào)整安裝,經(jīng)透視進行定位后,遞導(dǎo)針導(dǎo)入桿在術(shù)前測量的角度上固定,穿入導(dǎo)入桿遞導(dǎo)針,在 2頸椎體下緣的軟骨終板將導(dǎo)針打入,在正、側(cè)位透視確定導(dǎo)針角度后遞電鉆,在齒突前方將導(dǎo)針小心地鉆入,經(jīng)透視確認(rèn)后,在齒突尖鉆入導(dǎo)針,進行導(dǎo)入桿的拆卸并保留導(dǎo)針。將合適的中空壓螺釘進行固定,在齒突內(nèi)沿導(dǎo)針以空心改錐快遞將螺釘擰入,拔除導(dǎo)針,在對物品進行清點后關(guān)閉手術(shù)切口,以敷料貼進行固定。

結(jié) 果

患者手術(shù)時間為 1.5～ 2.5h,平均手術(shù)時間為 1.85h。術(shù)中出血量為 25～ 120ml,平均出血量為 55ml。傷口引流量為 55～110ml,平均傷口引流量 85ml。手術(shù)后 1周進行 X射線檢查,所有患者的內(nèi)固定螺釘均在齒突的中央,不存在偏斜,固定位置良好。螺釘頭端都超過了骨折線,且骨折線較為模糊?；颊邆谟狭己?不存在感染的征象。術(shù)后隨訪時間為 4～ 10個月,平均隨訪時間為 7.8個月?；颊吖钦塾锨闆r良好 14例,1例延遲愈合。

討 論

齒狀突骨折后,由于骨折疼痛或血腫等原因使患者呼吸功能受到影響。在術(shù)前應(yīng)鼓勵患者積極進行深呼吸運動,對于年齡較大的患者,應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。并在術(shù)前應(yīng)對患者神經(jīng)損傷的情況進行全面評估,對患者生命體征進行嚴(yán)格觀測,防止患者感冒的發(fā)生[2]。

齒狀突骨折手術(shù)的持續(xù)時間較長,在合并其他位置損傷的情況下需要時間更長,而出血較多、損傷較大,對患者生命體征密切觀察,測量血壓頻率保持每 10min/1次 ,隨時準(zhǔn)備進行急救。在心電監(jiān)護的患者,應(yīng)確?；颊邔?dǎo)聯(lián)位置的正確。在輸血時對患者的反應(yīng)隨時觀察。保持患者的尿管通暢,及時為患者放尿。手術(shù)后期因釘入導(dǎo)針時動作較大,加之患者俯臥時間長,往往因疼痛、肢體酸痛、麻木,尤其年齡大且瘦弱者會出現(xiàn)煩躁、心急、氣促等,應(yīng)及時給氧氣吸入,幫患者擦汗。

術(shù)后要保持患者的脊柱水平,讓患者于木板床上平臥,檢測脈搏、體溫、呼吸,測量血壓每 30min/1次,觀察患者的反應(yīng),對各管道的位置認(rèn)真檢查,觀察患者運動情況與下肢感覺,保證血液與其他液體輸入的順利。密切觀察傷口的滲血情況,保證敷料的干燥清潔。在傷口處進行常規(guī)處理放置一次性輸血器,保持輸血通暢 ,防止脫落、壓迫,注意患者的引流物流量和顏色的變化;在引流物傾倒時要將引流管鉗緊 ,防止倒流,恢復(fù)引流袋呈負(fù)壓狀態(tài)時再進行引流管連接。一般術(shù)后 2～ 3d,引流量低于 30～ 50ml/d即可拔管[3]。

褥瘡的預(yù)防是術(shù)后護理的關(guān)鍵,翻身的頻率和方法都有要求?；颊咭绕脚P 2h,再酌情進行軸型翻身每 2～ 4h/1次;在翻身時要保持脊柱半直,避免扭轉(zhuǎn)和屈曲的發(fā)生,體位改變每次90度;避免推、拉、拖,要抬起患者身體進行操作 ,翻后保持患者的舒適臥位,以滑石粉對受壓部位按摩,保證床鋪的整潔,避免渣屑皺折的出現(xiàn)。保持患者的翻身次數(shù),不因管道多或身體重而減少。

有關(guān)資料表明,Ramsay觀察到脊椎骨折患者進行呼吸鍛煉者肺活量可增加 12%～16%。因此臥床患者的護理中要及早進行呼吸功能的鍛煉,鼓勵患者多咳嗽以輔助排痰。術(shù)后第 2天輔助患者進行雙上肢內(nèi)收、伸屈、外展的鍛煉,運動頻率為 5～ 6次每日,對完全癱瘓的患者要幫助其樹立信心,保持每日 3～4次的頻率為患者進行被動運動和雙下肢按摩的護理,預(yù)防術(shù)后畸形的發(fā)生,減輕患者肌肉萎縮的程度。

[1]王大清,鄭三女,何瑾云.應(yīng)用齒突導(dǎo)針定位器行齒狀突骨折內(nèi)固定手術(shù)的配合 [J].解放軍護理雜志,2005,22(11):59-60.

[2]陳小雁,余 虹.經(jīng)頸前路行齒狀突骨折內(nèi)固定術(shù) 1例護理 [J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(2):170-170.

[3]劉少喻,劉景發(fā).齒突導(dǎo)針定位器在齒突骨折內(nèi)固定中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2001,21(4):209-212.