袁夢(mèng)石

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

袁長(zhǎng)津教授治療頭痛經(jīng)驗(yàn)舉隅

袁夢(mèng)石

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

袁長(zhǎng)津；頭痛；辨證論治

我?guī)熢L(zhǎng)津教授從事中醫(yī)臨床和學(xué)術(shù)研究已四十余年，他熟讀經(jīng)典，融通新知，尤重臨床，強(qiáng)調(diào)臨床要善于辨析主證，抓住病機(jī)，并參考西醫(yī)診斷，務(wù)求臨床實(shí)效。筆者不揣淺陋，現(xiàn)僅從跟師臨床抄錄的治驗(yàn)及耳提面命的請(qǐng)益中，將老師治療頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 分型辨治

頭為諸陽(yáng)之會(huì)，元神之府，清靈之竅，又稱(chēng)髓海。在病理情況下，或風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，諸陽(yáng)經(jīng)痹阻；或少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣內(nèi)郁；或肝胃虛寒，濁陰上逆；或瘀阻腦絡(luò)；或痰曚清竅；或脾肺氣虛，清陽(yáng)不升；或血虛腦神失養(yǎng)；或腎虧精髓不足；或肝陽(yáng)化風(fēng)上擾；等等，皆可引發(fā)頭痛及腦鳴、昏眩等病證。老師臨床辨治雜病頭痛，一般分為肝火頭痛、血瘀頭痛、痰飲頭痛、氣（血）虛頭痛、腎虧頭痛及少陽(yáng)頭痛、厥陰頭痛、外感頭痛。

1.1 肝火（陽(yáng)）頭痛

頭脹痛以?xún)蓚?cè)或一側(cè)為主，多伴有眩暈、面紅、性情急躁、發(fā)怒時(shí)加劇，或血壓偏高等癥，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。臨床辨證可選用龍膽瀉肝湯或自擬清肝熄風(fēng)降壓湯加減治療。

1.2 氣（血）虛頭痛

頭痛綿綿不愈，兼見(jiàn)氣短、困倦、食欲不振，或近期視力減退，目畏強(qiáng)光；或說(shuō)話(huà)吃力，聲音嘶啞；或體虛反復(fù)感冒，鼻塞流涕，頭額疼痛；舌質(zhì)淡，脈虛大而空、或細(xì)弱。治宜補(bǔ)中益氣湯加減。

1.3 痰飲頭痛

頭痛常伴有頭重、暈眩，或兼見(jiàn)嘔惡痰飲，體胖，舌苔白膩，脈滑。臨床可辨證選用五苓散或辛芎導(dǎo)痰湯加減治療。

1.4 瘀血頭痛

一般痛處固定，疼痛多于夜間或陰雨天加重，或有外傷史，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細(xì)澀。臨床多以血府逐瘀湯加減治療。

1.5 少陽(yáng)頭痛

多為偏頭痛或兩側(cè)頭角疼痛，伴有口苦、耳鳴、嘔吐、脅痛及寒熱往來(lái)等證，每因情緒、環(huán)境及氣候的變化而發(fā)作性加重，舌苔黃或薄白而干，脈弦略數(shù)。治宜清解少陽(yáng)，用小柴胡湯加減治之。

1.6 厥陰頭痛

以巔頂頭痛為主，甚則嘔吐痰涎，或畏寒肢冷，舌苔白，脈沉細(xì)。以吳茱萸湯加味治之。

1.7 外感頭痛

皆有外感表證，臨床主要辨別外感表證的性質(zhì)并進(jìn)行分型治療。屬于風(fēng)寒者，選用川芎茶調(diào)散或當(dāng)歸四逆湯加羌活治之；屬風(fēng)熱者，可以桑菊飲加鉤藤、蔓荊子、白僵蠶等；屬風(fēng)濕頭痛者，宜用羌活勝濕湯加味。

此外，老師還很重視西醫(yī)的檢測(cè)結(jié)果和診斷分類(lèi)，并在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，以中醫(yī)的辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)的診斷分類(lèi)，摸索出一些、有效的中醫(yī)辨證論治經(jīng)驗(yàn)。如，對(duì)西醫(yī)所謂血管性頭痛，每用血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上酌加祛風(fēng)解痙之品治之；緊張性頭痛，其發(fā)病多與情緒或環(huán)境因素有關(guān)，往往選用小柴胡湯或逍遙散加減；高血壓患者頭痛，自擬清肝熄風(fēng)降壓湯治療；顱內(nèi)腫瘤患者的頭痛，多以痰瘀同治法而獲效。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 肝火頭痛

黃某某，女，34歲，株洲市人，2007年7月25日診。頭痛、頭暈反復(fù)發(fā)作半年余，以頭頂脹痛為主，近1周來(lái)頭痛加重，并血壓升高，伴有面部陣發(fā)烘熱，手心灼熱，口渴，急躁易怒，睡眠多夢(mèng)，大便干結(jié)，小便黃，食欲、月經(jīng)基本正常。查血壓：160/100 mm Hg；舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治宜清肝熄風(fēng)、通便瀉火，方藥：夏枯草、鉤藤（后下）、草決明（打碎）、石決明（先煎）各30 g，龍膽草、白蒺藜、菊花、白僵蠶、酒大黃、川芎各10 g，玄參15 g，甘草5 g。服7劑后，諸證均顯著減輕，大便已通暢，查血壓：140/86 mm Hg。原方稍事加減，續(xù)服5劑后，頭痛等癥痊愈，血壓：134/84 mm Hg。

按：辨證分析認(rèn)為本案頭痛患者的病機(jī)為肝陽(yáng)挾風(fēng)火上亢，故以清肝熄風(fēng)為主法治之，所用方藥為老師自擬“清肝熄風(fēng)降壓湯”。因患者大便干結(jié)，故加玄參、酒大黃，以增其滋陰、通便、泄熱之功；頭頂脹痛為甚，則加入了川芎，直達(dá)巔頂，以活血祛風(fēng)止痛。此外，該患者就診時(shí)，雖已有一段時(shí)間血壓升高明顯，但并沒(méi)有用西藥降壓藥，隨著頭痛、頭暈等癥的消失，血壓竟也恢復(fù)正常，并經(jīng)隨訪(fǎng)，血壓未再升高。

2.2 痰飲頭痛

楊某某，女，28歲，臨澧縣人，2007年6月23日診。頭痛、頭重已有2年之久，且自覺(jué)痛無(wú)定處，時(shí)以?xún)蓚?cè)脹痛為主，或以頭項(xiàng)強(qiáng)痛為苦，長(zhǎng)期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不顯。此次發(fā)作則以頭頂重痛為甚，伴有目眩，胸悶，嘔惡，脘腹脹痛，心慌，憂(yōu)郁，失眠，噯氣，納差，口渴而不多飲等?；颊唧w瘦，面色淡黃而無(wú)光澤，面部輕微浮腫，舌淡胖，苔薄白而潤(rùn)，脈弦滑。辨屬飲邪上犯清竅，予五苓散加味：桂枝8 g，茯苓、澤瀉各20 g，豬苓15 g，白術(shù)、白芍各 12 g，代赭石25 g，吳茱萸、甘草各6 g，水煎日服1劑。服4劑后，患者即感頭痛如釋?zhuān)瑖I惡、心悸諸癥消解，繼以原方加減，調(diào)治半月余而痊愈。

按：該患者素體嬌弱，證屬脾虛失運(yùn)，水飲不化，伴厥陰肝氣上逆而蒙蔽清竅,故治以五苓散為主方，以通陽(yáng)化飲、健脾利水；加吳茱萸、代赭石溫肝降逆，白芍、甘草柔肝緩急。在隨師臨診抄方中，發(fā)現(xiàn)老師用此類(lèi)方藥治愈過(guò)許多頭痛、頭暈患者，只要辨證準(zhǔn)確，一般見(jiàn)效很快。

2.3 血瘀頭痛

譚某某，女，59歲，安鄉(xiāng)農(nóng)民，2008年9月7日初診。頭脹痛一年余，夜間睡覺(jué)躺下時(shí)，暈痛更甚，以致近兩個(gè)多月來(lái)，夜間只能坐倚而睡?，F(xiàn)因遠(yuǎn)道乘車(chē)數(shù)百公里來(lái)長(zhǎng)，就診時(shí)暈痛加劇而嘔吐。平時(shí)伴有胸悶納差、乏力等，容易感冒，體偏胖，面色暗黃，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉細(xì)。先予半夏白術(shù)天麻湯加味，服5劑。9月12日二診：上證依舊，且以頭頂疼痛為主，又添心胃嘈雜不適，噯氣頻頻等癥；查血壓：158/94 mm Hg；腦循環(huán)動(dòng)力分析儀檢查：雙側(cè)頸動(dòng)脈調(diào)節(jié)功能減退，左側(cè)頸動(dòng)脈小血管痙攣。舌質(zhì)紫黯，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)而澀。改以活血化瘀、疏肝熄風(fēng)、和胃降逆法，處方：柴胡、當(dāng)歸、川芎、桃仁、枳殼、僵蠶、天麻各 10 g，生地黃、茯苓各 15 g，代赭石、夏枯草各30 g，川芎、紅花、炙甘草各6 g；4劑。9月16日三診：頭痛等證顯著減輕，已能臥床就枕安睡。原方去川芎、代赭石，續(xù)服5劑。9月21日四診：諸證基本消除，心情舒暢，面有光澤，查血壓：146/90 mm Hg。繼予原方加減10劑，囑帶藥回家調(diào)治。隨訪(fǎng)至今，頭痛未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：此例初診時(shí)，根據(jù)患者頭痛且暈、嘔吐、胸悶、納差及體偏胖等，從脾虛痰飲論治，非但無(wú)效，證反加劇。二診時(shí)，老師則抓住頭痛以夜間為劇及舌質(zhì)紫黯等血瘀證的特征，并參考西醫(yī)的檢測(cè)診斷，及時(shí)調(diào)整治法，選用血府逐瘀湯為主方，因頭頂脹痛明顯，故去牛膝、桔梗，加川芎、僵蠶；伴有頭暈、嘔惡等癥，且血壓偏高，故加代赭石、天麻、夏枯草，方藥與病證病機(jī)均相符合，故療效顯著。

2.4 氣虛兼風(fēng)熱頭痛

黃某某，男，21歲，長(zhǎng)沙市人，2008年3月12日診?；颊哳^痛反復(fù)發(fā)作3年，尤以眉額部為甚，壓眼眶上角時(shí)頭痛加劇，并常牽連枕骨周?chē)?；伴有鼻塞，流黃鼻涕，劇時(shí)鼻涕有腥味，有時(shí)還帶血，經(jīng)某醫(yī)院檢查診斷為“額竇炎”。自覺(jué)體虛乏力，動(dòng)則多汗，汗出惡風(fēng)，容易感冒，且每因感冒后而上述病情加重。瘦高體型，面白少華，舌質(zhì)淡胖，舌邊齒齦明顯，苔薄黃，脈細(xì)。治宜扶正祛邪，以補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪、蒲公英各30 g，白術(shù)、黨參、辛夷、黃芩各15 g，當(dāng)歸12 g，升麻、陳皮、防風(fēng)、白芷各 10 g，柴胡、炙甘草各6 g。每日服1劑。因初服即效，故此方先后服用20余天，則頭痛鼻塞諸癥基本痊愈。續(xù)以此方稍事加減，用5劑量為1料，共為粗末，密封儲(chǔ)用，每天取15 g，加水450 mL，煮沸后濾汁分2次飲服，若逢感冒則加生姜3片、大棗1枚（切碎）；先后配服煮散劑3料，隨訪(fǎng)1年，患者不僅頭痛、鼻塞、流涕諸癥痊愈，且自覺(jué)體質(zhì)增強(qiáng)，感冒亦很少發(fā)生。

按：辨證分析，此例患者顯系體弱衛(wèi)虛，易受外邪侵襲，引發(fā)額竇宿疾。辨屬肺脾氣虛而致清陽(yáng)不升，衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)熱濁邪，閉塞上竅。予以補(bǔ)氣扶正升陽(yáng)、疏風(fēng)清熱通竅法，方以補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散為主，益氣升陽(yáng)、固衛(wèi)祛邪；輔以蒲公英、黃芩、白芷、辛夷等，清熱散濁、疏風(fēng)通竅。方藥皆針對(duì)患者的病因病機(jī)，有的放矢、標(biāo)本兼顧，故療效顯著。此外，對(duì)于久病體虛易感患者，近期治愈后，多易復(fù)發(fā)，老師早年即受已故名醫(yī)蒲輔周先生經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)，以扶正固本為主，用小劑煮散久服的方法治療，假以時(shí)日，從量的久積，達(dá)到質(zhì)的改善，乃至痊愈。

2.5 痰瘀互結(jié)頭痛（腦垂體瘤）

蔣某某，女，35歲，湘西農(nóng)民，2009年1月9日初診，患頭痛1年余，經(jīng)某省級(jí)醫(yī)院診斷為“腦垂體瘤”，并住院接受伽馬刀治療1個(gè)療程，效果不明顯?？淘\：頭脹痛，眩暈，乏力，步態(tài)不穩(wěn)，納差，時(shí)欲嘔吐，面色萎黃，面部浮腫，下頜闊大，杵狀指，已停經(jīng)一年，神情悲觀(guān)，舌暗紅，苔白膩，脈沉澀。辨屬痰瘀互結(jié)于腦，予以化痰軟堅(jiān)、活血祛風(fēng)法，方藥：法半夏、當(dāng)歸、赤芍各12 g，柴胡、枳殼、川芎、制天南星、桃仁、土貝母各10 g，海藻、僵蠶、浙貝母各15 g，昆布 30 g，生地黃 18 g，紅花 6 g，蜈蚣 2條，囑每日煎服1劑，連續(xù)服用15劑后，若有好轉(zhuǎn)，可在當(dāng)?shù)匕丛脚浞?，?日1劑。4月24日二診，患者謂回家服藥后，頭痛、頭暈等癥逐漸減輕，續(xù)以原方在當(dāng)?shù)叵群笈浞?0余劑，現(xiàn)頭暈痛及面部浮腫等均已消失，食欲及精神體力皆顯著改善。繼予原方加減，囑隔日服1劑，連續(xù)服1月后，停藥1周再服。9月再來(lái)復(fù)診時(shí)，患者自覺(jué)諸癥消失，行動(dòng)自如，觀(guān)面色及指甲已現(xiàn)微紅光潤(rùn)，原闊大的下頜已明顯縮小而趨于正常，并能做家務(wù)和參加一些農(nóng)業(yè)勞動(dòng)了。

按：本例頭痛患者，西醫(yī)診斷為“腦垂體瘤”。老師通過(guò)辨證分析，認(rèn)為其病機(jī)為“痰瘀互結(jié)于腦”。以其久患頭痛，結(jié)合盛年而月經(jīng)閉止、舌質(zhì)暗紅、脈沉澀等證候，顯系血瘀所為；眩暈欲吐，結(jié)合面部浮腫、納差、杵狀指、舌苔白膩等，即屬痰飲為患。故方中主以桃紅四物湯補(bǔ)血滋腦、活血化瘀；輔以制南星、法夏燥濕化痰、消腫散結(jié)，海藻、昆布、浙貝母、土貝母清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；蜈蚣、僵蠶祛風(fēng)痰、散瘀結(jié)；柴胡、枳殼行氣，共為佐使。方藥緊扣病機(jī)，瘀痰同治，且配伍精當(dāng)，故病雖疑難而療效顯著。

2.6 少陽(yáng)頭痛

蔡某某，男，30歲，攸縣來(lái)長(zhǎng)打工者，2009年6月13日診。近十余天來(lái)曬太陽(yáng)即頭痛，以致晴天無(wú)法在戶(hù)外工作，甚為所苦。頭痛以頭頂及兩太陽(yáng)穴處為甚，痛劇時(shí)則嘔吐苦水，服去痛片也無(wú)濟(jì)于事，陰天及戶(hù)內(nèi)則不頭痛，或僅有輕微頭痛，余無(wú)所苦，體格強(qiáng)健，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。診屬少陽(yáng)頭痛，試予小柴胡湯加減治之：柴胡、黃芩、山梔子各12 g，法半夏、赤芍、白僵蠶、防風(fēng)、羌活、菊花各10 g，夏枯草15 g，甘草5 g，炒吳茱萸3 g。服4劑后即痊愈。

按：少陽(yáng)為開(kāi)合之樞，氣津升降出入之道，屬半表半里。袁老師認(rèn)為，從此例患者的證候及年齡體質(zhì)綜合辨析，當(dāng)屬少陽(yáng)開(kāi)合失利而致肝膽風(fēng)火內(nèi)郁，氣津不暢，濁陰反逆。故以小柴胡湯和解少陽(yáng)為主，輔以梔子、菊花、赤芍、夏枯草，清泄肝膽內(nèi)郁之火熱；佐以防風(fēng)、羌活、僵蠶疏風(fēng)散邪，解痙止頭痛；配以少量吳茱萸降濁止逆。方藥與病機(jī)證候絲絲入扣，故效如桴鼓。

（本文編輯 李路丹）

Experiences of Prof.YUAN Chang-jing in headache treatment

YUAN Meng-shi
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

YUAN Chang-jing;headache;differentiation treatment

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.016.048.03

2010－12－16

袁夢(mèng)石（1971-），男，湖南津市人，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事神經(jīng)內(nèi)科的中西醫(yī)臨床工作。