○ 孫金婷

（云南省醫(yī)保中心 云南 昆明 650200）

新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展研究

○ 孫金婷

（云南省醫(yī)保中心 云南 昆明 650200）

基本醫(yī)療保險基金是保障整個醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，不僅直接關(guān)系到參保人員的切身利益，還關(guān)系到基本醫(yī)療保險制度的公信力。隨著醫(yī)療改革的深入，基本醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴(kuò)大，同時基本醫(yī)療保險基金面臨的各種問題也隨之增多，如何使基本醫(yī)療保險持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展已成為各界關(guān)注的焦點。

基本醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險基金 可持續(xù)發(fā)展

基本醫(yī)療保險基金直接關(guān)系到人民群眾基本醫(yī)療保障需求，是基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，原有基本醫(yī)療保險基金管理方法已不能滿足當(dāng)前的需要。因此，有必要對基金管理體制和機(jī)制進(jìn)行改革，使其更趨科學(xué)化、規(guī)范化，以保證基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，從而進(jìn)一步提高我國醫(yī)療保險資源配置的有效性。

一、基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的重要性

1883年，德國頒布了《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這樣規(guī)定標(biāo)志著醫(yī)療保險作為一種強(qiáng)制性社會保險制度產(chǎn)生了。

我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展經(jīng)歷了兩個階段，一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。1952年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》，在全國實行了公費醫(yī)療制度。然而隨著社會主義改革開放，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度存在的問題逐漸暴露出來，1998年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，自此開始，我國醫(yī)療保險制度進(jìn)入了社會醫(yī)療保險時期。

基本醫(yī)療保險具有保障、互濟(jì)和調(diào)節(jié)收入分配關(guān)系等三項重要的功能。它可以保障遭遇到與勞動及收入相關(guān)的風(fēng)險公民最基本的生活需求；并通過建立基金個別社會成員遭遇或可能遭遇的嚴(yán)重風(fēng)險被全體社會成員分擔(dān)，降低了風(fēng)險程度；還可以對社會收入進(jìn)行再分配，由高收入者向低收入者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付，從而有利于社會的公正和穩(wěn)定。因此，應(yīng)充分認(rèn)識到基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的重要性，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，以保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，切實減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

二、新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險基金管理存在的問題

1、相關(guān)法規(guī)制度不健全

目前，我國主要根據(jù)《會計法》、《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》等對醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行財務(wù)監(jiān)督，但還缺乏專門的財務(wù)監(jiān)督法律法規(guī)，無法進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)財務(wù)監(jiān)督主體的監(jiān)督職責(zé)，使財務(wù)監(jiān)督工作缺乏有力的法律保障。同時，由于處罰力度不大，為某些不法分子提供了侵占、挪用和騙取基本醫(yī)療保險基金的機(jī)會，從而導(dǎo)致了基金的大量流失，不利于基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

2、基本醫(yī)療保險基金籌資力度不大

我國基本醫(yī)療保險基金還存在籌資能力不強(qiáng)、社會化程度低的情況?；踞t(yī)療保險征繳部門大多是坐等上門繳費，征繳不積極，不到位，導(dǎo)致欠費率逐年增高。有些單位在繳納醫(yī)療保險時，存在選擇性投保的現(xiàn)象，老弱病殘積極參保，但年輕的職工參保的積極性卻不高。再者還有些單位故意少報、瞞報職工的真實工資，壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費，這些問題都加大了醫(yī)療保險籌資的難度。

3、醫(yī)療費用支出增長加快

參保人員年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化趨勢，由于退休人員不再繳費，這就使得基本醫(yī)療保險基金的供給相對減少，而同時享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速增加，加大了基本醫(yī)療保險基金的壓力。隨著人民生活水平的提高，人們已不再滿足于單純的“有病治病”，而是逐步轉(zhuǎn)向保健養(yǎng)生，主動進(jìn)行醫(yī)療方面的消費；同時醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的更新和技術(shù)進(jìn)步在一定程度上也導(dǎo)致了醫(yī)療費用的增加；另外，參保人員在選擇治療手段上，一般都會趨向于選擇費用較高的治療方法或者方案，而部分醫(yī)院醫(yī)生出于利益驅(qū)動，也會引導(dǎo)病人使用價格更加高昂的藥品或者手術(shù)方案，這都加快了醫(yī)療費用支出速度的增長。

4、信息建設(shè)不規(guī)范，基金運作效益低

目前國家或者省市并沒有開發(fā)建立統(tǒng)一的社會保險信息化軟件管理系統(tǒng)，而是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行開發(fā)，這樣不僅會造成大量人力、財力、物力的浪費，也不利于管理信息系統(tǒng)的規(guī)范性。由于社保部門管理經(jīng)費少，投入在信息系統(tǒng)軟件開發(fā)中的資金也少，造成社會保險費征管信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在較大的誤差，地稅與社保一些財務(wù)和業(yè)務(wù)的往來信息傳輸還停留在手工操作上，不利于社?；鹫鞴芄ぷ鞯拈_展。當(dāng)前我國積累的醫(yī)療統(tǒng)籌基金都分散在各縣市管理，并且只能存在銀行或購買國債，而各個銀行爭相存儲基金，導(dǎo)致基金存儲分散且存期短，基金難以得到有效的增值。

5、財務(wù)監(jiān)督主體缺位，內(nèi)部控制制度不完善

我國基本醫(yī)療保險基金的外部財務(wù)監(jiān)督主體主要有勞動保障、財政部門、審計機(jī)關(guān)等，然而這些機(jī)構(gòu)之間的監(jiān)督責(zé)任劃分并不明確，在某些監(jiān)督職責(zé)上具有一定的同一性，容易使基本醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)督工作出現(xiàn)交叉或重疊的局面，不利于財務(wù)監(jiān)督效能的發(fā)揮?；踞t(yī)療保險基金的內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督主體主要有內(nèi)設(shè)財務(wù)機(jī)構(gòu)及財務(wù)工作人員，內(nèi)設(shè)財務(wù)部門的負(fù)責(zé)人由醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)任命，而內(nèi)設(shè)財務(wù)部門又要向醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人負(fù)責(zé)，這就決定了醫(yī)療保險基金內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的復(fù)雜性，不利于監(jiān)督的獨立性和公正性。

基本醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)要求工作人員盡職盡責(zé)，廉潔高效地進(jìn)行工作，然而由于基本醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)缺乏完善的內(nèi)部控制制度，無法對內(nèi)部工作人員進(jìn)行有效地監(jiān)督，使得部分員工在工作時存在辦事效率低下、紀(jì)律渙散等現(xiàn)象，崗位之間缺乏有效的制衡，日常稽核與定期審計只是走走過場，甚至個別員工還存在貪污、腐敗等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

三、新醫(yī)改下促進(jìn)基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的對策

1、完善基本醫(yī)療保險法律法規(guī)

加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理，必須要有完善的法律法規(guī)體系作保障。國家要盡快制定相關(guān)法律法規(guī)，加快基本醫(yī)療保險的立法進(jìn)程，提高醫(yī)療保險的立法層次，對管理體制、參保范圍、籌資辦法以及征繳方式等做出法律方面的規(guī)定，同時加大執(zhí)法的力度，做到有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)。

2、加大基本醫(yī)療保險的籌資力度

為保證基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，首先應(yīng)改進(jìn)醫(yī)?；鸬幕I集機(jī)制，探索從多種渠道籌集資金，擴(kuò)大醫(yī)療保險基金征繳面，建立起合理的醫(yī)療保險基金增長機(jī)制，以彌補(bǔ)原有醫(yī)療保險基金征繳方式的不足。其次應(yīng)進(jìn)一步拓寬繳費形式，對于確實無能力繳費的企業(yè)，可以通過變現(xiàn)部分資產(chǎn)解決職工的參保問題；對于資金周轉(zhuǎn)暫時困難的企業(yè)，可以先與社保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議暫緩繳納醫(yī)療保險費用，待企業(yè)財務(wù)狀況好轉(zhuǎn)時再一并繳清；對于能夠繳納一部分費用的企業(yè)，則可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)低繳費率。再次在部分經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的地區(qū)，可以適當(dāng)提高基金征繳率，以維持基金的收支平衡。

3、加強(qiáng)基金的支出管理

加強(qiáng)基金的支出管理，應(yīng)盡快構(gòu)建基金管理中心的預(yù)算管理體系。社會基本醫(yī)療保險基金管理的原則之一就是?；?，隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，不同人群的基本醫(yī)療需求也發(fā)生了變化，而在一段時期內(nèi)疾病的發(fā)生概率也是不斷變化的，基金管理機(jī)構(gòu)在做預(yù)算時，要充分考慮到這些基本信息，確保做出的支出預(yù)算能夠滿足參保人實際的基本醫(yī)療需求。同時，基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)明確各個部門的職責(zé)和目標(biāo)，對資金運行情況進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，以實現(xiàn)醫(yī)療基金收入與支出的平衡，實現(xiàn)基本醫(yī)療基金保基本的目標(biāo)。

4、完善財務(wù)監(jiān)督機(jī)制

一是應(yīng)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡的內(nèi)控機(jī)制，明確崗位分工，將考核指標(biāo)分解落實到每個員工身上，建立起有效的績效目標(biāo)考核機(jī)制，使醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理更加規(guī)范。二是應(yīng)使財務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)更具權(quán)威性，國家要加大基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面法律法規(guī)的建設(shè)力度，對違反相關(guān)規(guī)定制度的機(jī)構(gòu)要堅決予以處罰，相應(yīng)的也要對嚴(yán)格遵守規(guī)章制度的機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎勵，從而加大財務(wù)監(jiān)督工作力度。三是要確保財務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其工作人員的獨立性，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)成立專門的財務(wù)監(jiān)督部門，任用專業(yè)人員，以增強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)和人員的獨立性。四是應(yīng)建立基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部審計制度，通過審計及時發(fā)現(xiàn)并整改基金管理中存在的問題，定期向社會公布基金的收支情況，接受社會各界的監(jiān)督。

5、建立基本醫(yī)療保險基金預(yù)警機(jī)制

基本醫(yī)療保險基金預(yù)警機(jī)制一方面可以通過分析與基金運營相關(guān)的各類財務(wù)和經(jīng)營狀況信息，判斷是否存在可能危害基金的關(guān)鍵因素，若存在，財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)則能預(yù)先發(fā)出警告，從而避免潛在的風(fēng)險轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實的損失；另一方面預(yù)警機(jī)制還可以及時找到導(dǎo)致基金運營狀況惡化的根源，使管理者能夠有針對性地制定有效的措施，阻止基金管理狀況的繼續(xù)惡化。在構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金預(yù)警機(jī)制時，一是應(yīng)建立醫(yī)療保險費用支出預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定允許值范圍，對接近和超標(biāo)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行警告，限期整改，以實現(xiàn)基金收支平衡的目的；二是應(yīng)建立費用統(tǒng)賬分配預(yù)警機(jī)制，當(dāng)單位劃入個人賬戶的繳費超過一定限額時予以警告。

6、重視醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)為醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)管理提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅可以了解參保人的醫(yī)療需求，有針對性地調(diào)整醫(yī)療保險基金的預(yù)算和支付；還可以對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運營進(jìn)行時時監(jiān)控。通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠及時、全面掌握醫(yī)療保險基金基本數(shù)據(jù)以及參保人員的就醫(yī)情況，并可以實現(xiàn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的信息共享，便于醫(yī)療保險審核人員進(jìn)行實時監(jiān)管，可以有效地控制醫(yī)療保險基金的支出，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

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