馬曉春 郎明磊 付鵬 王濤

頸后路單開門椎板成形術在治療脊髓型頸椎病已得到了廣泛的應用并取得了良好的臨床療效。同時也存在著一些弊端，如軸性癥狀［1］、再關門現(xiàn)象等。2010年1月至6月作者采用centerpiece鈦板結合錨定法單開門椎板成形術治療脊髓型頸椎病，現(xiàn)將臨床應用體會報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組獲得隨訪的病例7例，男5例，女2例，年齡46～76歲，平均62.8歲。病程4－24個月，平均13.6個月。頸椎X線片、MRI、CT檢查顯示病變節(jié)段累及3個的2例，累及4個節(jié)段的3例，累及5個節(jié)段的2例;合并廣泛后縱韌帶骨化的3例，發(fā)育性頸椎管狹窄的3例，黃韌帶增厚折皺后進入椎管的1例。術后隨訪時間3～6個月。

2.影像學檢查:患者術前均行頸椎正、側位及伸、屈動態(tài)側位X線片和CT、MRI檢查。X線片示患者均有椎管狹窄(Pavlov值小于0.75)，椎間廣泛退變。CT、MR示:5例椎體后緣增生并椎間盤突出，其中后縱韌帶骨化2例，脊髓受壓。

3.手術方法:在全麻下，俯臥位，用Mayfield頭架固定頭部，常規(guī)消毒、鋪巾，采用頸后正中入路，將雙側椎旁肌作骨膜下剝離，顯露椎板、側塊，在雙側椎板與小關節(jié)結合部開骨槽，一側保留內(nèi)板作為“門軸”，另一側切開椎板全層用于開門。根據(jù)患者經(jīng)濟條件決定選擇下列術式之一:①C3、5、7鈦板支撐固定，C4、6 錨定固定;②C4、6 鈦板支撐固定，C3、5、7錨定固定。Magerl法置釘錨定開門椎板;Centerpiece鈦板支撐固定:用側開口centerpiece鈦板，1枚螺釘固定開門側椎板，縱向2枚螺釘固定側塊端鈦板。術畢切口內(nèi)放負壓引流管1根，術后頸圍領外固定2周。

4.觀察指標:療效評定采用日本骨科學會17分評分法(JOA評分)，改善率:(術后評分一術前評分)/(17一術前評分)×100%。改善率＞75%為優(yōu)，50% －75%為良，25% －49%為可，＜25%為差。同時觀察頸部癥狀和頸部活動度。攝頸椎正位、側位和過伸過屈側位x線片，測量術前術后椎管直徑。

結 果

本組手術時間平均為120 min，出血量平均為230 m1。7例患者獲得隨訪3－6個月，平均3.6月。術前平均JOA評分8.7分，隨訪時JOA平均評分15.6，平均改善率為68%。術后側位X線片示椎管直徑擴大1.7 －7.4 mm，平均 4.4 mm，椎管擴大率為15%－100%，平均46%。MR示脊髓解除壓迫。隨訪無患者出現(xiàn)頸項部及肩背部疼痛和肌肉痙攣、僵硬感和活動受限。未見螺釘松動和再“關門”現(xiàn)象，也無其它并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

1.傳統(tǒng)頸后路椎管單開門擴大成形術后主要的并發(fā)癥

傳統(tǒng)單開門椎板成形術中開門后椎板采用小關節(jié)囊懸吊雖然可以明顯改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但是同時也導致術后頸椎總的活動度下降，還伴隨有術后頸部疼痛、僵硬感、沉重感，即“軸性癥狀”。孫宇等［2］認為單開門小關節(jié)囊懸吊法致軸性癥狀的原因有:(1)頸神經(jīng)后支受到刺激，(2)頸椎活動時懸吊部位的小關節(jié)囊受到創(chuàng)傷而激發(fā)炎性反應，(3)術后頸圍固定時間較長。曹俊明［3］等認為術后軸性癥狀發(fā)生率高達45%－80%。

2.centerpiece鈦板結合錨定法單開門推板成形術的優(yōu)點

不少學者單用錨定法單開門椎板成形術，取得理想的效果［4-8］?！板^定法”單開門椎管擴大術最早由韓國學者報告，系采用一種錨定系統(tǒng)(anehorsystem)固定開門后的椎板，一般錨定C3、C5、C7椎板。其主要目的在于防止開門后再關門及減少軸性癥狀，但該方法仍然存在諸多問題。最近centerpiece鈦板相繼應用于臨床，試圖進一步改善傳統(tǒng)單開門椎板成形術療效。但由于該內(nèi)置物價格昂貴，限制了臨床推廣。我們設計減少該鈦板的使用個數(shù)，一般使用2-3塊，其它椎板固定采用錨定法。我們體會有以下優(yōu)點:①centerpiece鈦板錨定法單開門推板成形術將開門后的椎板固定在側塊螺釘上，并有鈦板支撐，避免了頸神經(jīng)后支受到刺激或損傷以及頸椎活動時懸吊部位的小關節(jié)囊受到刺激，大大降低了軸性癥狀的發(fā)生率。②通過用10號絲線將"開門"椎板與固定于側塊上的螺釘連接，避免了對小關節(jié)囊的刺激和損傷，側塊螺釘所承受力的方向幾乎與螺釘垂直，不會被拔出。結合centerpiece鈦板的支撐作用，能有效地維持開門寬度和角度，防止再關門。③增加術后椎板韌帶復合體的即刻穩(wěn)定性，術者術中測試，有鈦板支撐的椎板穩(wěn)定性明顯高于無支撐椎板，且鈦板的數(shù)量越多，穩(wěn)定性越高。④即使術中發(fā)生門軸側椎板完全折斷，應用centerpiece鈦板固定系統(tǒng)可防止椎板下陷壓迫脊髓，不必切除斷裂的椎板，該術式保留了椎板，可有效防止術后醫(yī)源性椎管狹窄及硬膜外粘連。⑤骨槽位于小關節(jié)突內(nèi)緣，不破壞椎間關節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保留了頸伸肌群。⑥引流管放在鈦板之上，而不與硬膜囊直接接觸，避免了引流管刺激硬脊膜或損傷脊髓及引流不暢的情況發(fā)生［9］。⑦術后僅僅給予短期頸椎圍領保護，減少了傳統(tǒng)術式需要病人帶圍領的時間，在軟組織愈合后就可以開始早期項背肌鍛煉和頸椎屈伸活動鍛煉，有利于保護頸椎活動功能、減少術后頸部僵硬和軸性癥狀的發(fā)生。

3.手術技巧

①剝離時只需顯露側塊，而不需騷擾小關節(jié)囊，避免對小關節(jié)囊的影響。②開門后數(shù)量多的鈦板能提供更多的穩(wěn)定性，建議不少于2塊鈦板。擰鈦釘時幾乎直視，增加了安全性。③centerpiece鈦板側塊端固定采用Magerl法置釘，以防止垂直擰入螺釘穿透側塊，影響小關節(jié)活動。④引流管置于開門側鈦板上，不與硬囊膜直接接觸。centerpiece鈦板結合錨定法單開門椎管擴大術治療脊髓型頸椎病，安全、有效，有利于避免再關門、減少術后頸部僵硬、疼痛以及可以早期開始功能鍛煉。但價格昂貴，影響其推廣應用，其遠期療效有待于進一步觀察總結。

1 Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty.Spinal Disord，1999，12(5):392-395.

2 孫宇，張鳳山，潘勝發(fā)，等.“錨定法”改良單開門椎管成形術及其臨床應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(9):517-519.

3 曹俊明，申勇，楊大龍，等.頸椎椎板成形術后頸部軸性癥狀的影響因素及防治［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(21):1629-1631.

4 甄文君，潘建西，移平，后路側塊懸吊單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病28例［J］.中醫(yī)正骨，2010，22(3):64-65.

5 魏新榮，移平，譚明生."錨定法"單開門椎管成形術治療脊髓型頸椎病 52例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(7):1674-1675.

6 夏英鵬，萬軍，于斌.錨定法單開門頸椎管擴大成形術治療氟骨癥頸椎管狹窄癥［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(10):1204-1208.

7 李子濤，王文波.錨定法"單開門"頸椎管成形術治療脊髓型頸椎病的臨床研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(7)，期:802-804.

8 韓建華，蔡小軍，夏本杰.錨定法單開門頸椎椎管擴大成形術的臨床應用［J］.遵義醫(yī)學院學報，2008，31(4):383-385.

9 申海波.頸椎椎管擴大術后引流不暢引起硬膜外血腫4例臨床報告［J］.臨床和實驗醫(yī)院雜志，2007，6(6):117.