王永森 陸貞凱 余一朗 王正云

進展期胃癌患者術(shù)前常有不同程度細胞免疫能力下降。胃癌根治手術(shù)進一步加重免疫功能下降。因此，快速恢復細胞免疫功能及增強患者自身機體抗腫瘤能力對胃癌術(shù)后患者恢復尤為重要［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯改善術(shù)后的免疫狀況。但是早期的腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)對術(shù)后免疫力恢復及抗腫瘤能力的恢復方面的研究較少。我們分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組，普通腸內(nèi)營養(yǎng)組(routine enteral nutrition，REN)研究EEN對術(shù)后患者細胞免疫力及增強機體抗腫瘤能力的作用。

資料與方法:

1.一般資料:我們將2008年1月至2011年8月我科收治的42例行胃癌根治術(shù)的患者入選。分為兩組:早期腸內(nèi)營養(yǎng)組21例:男性14例，女性7例，年齡38～71歲，平均61.1歲;普通腸內(nèi)營養(yǎng)組21例:男性16例，女性5例，年齡41～73歲，平均60.1歲。并符合以下條件:(1):術(shù)前病理學證實為胃癌患者，分期及病理類型大致相同。(2)均為根治性手術(shù)。(3)術(shù)前未接受過抗腫瘤措施;(4)無代謝性疾病，術(shù)前肝腎功能指標無明顯異常。以上分組及選標本后，兩組病人的年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

2.研究方法:

兩組患者術(shù)中均將營養(yǎng)管經(jīng)吻合口送至近端空腸內(nèi)，距吻合口距離至少20 cm。

(1)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)組當天以平衡鹽液維持術(shù)后第一天先輸入100～250 ml溫生理鹽水后輸注稀釋溫熱能全力，從500 ml/d逐漸增至1500 ml/d，不足液體及能量等由靜脈補充。逐漸增大鼻飼速度及鼻飼量，至肛門排氣后改為全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

(2)普通腸內(nèi)營養(yǎng)(REN)組 REN組患者肛門排氣后(平均3.8天)經(jīng)營養(yǎng)管滴注溫生理鹽水100～250 ml，無明顯不適開始滴注能全力，并逐漸增加至全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.檢測指標:

(1)細胞免疫學指標:外周血T細胞 CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值、血清 sIL-2R 濃度

(2)腫瘤標志物 CEA、CA19-9、CA125.

4.統(tǒng)計學處理:用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗和校正方差檢驗，P＜0.05為差異顯著。

結(jié) 果

1.細胞免疫指標測定結(jié)果 兩組病人術(shù)后第一天外周T細胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值均較術(shù)前有所下降，CD8+，sIL-2R略有升高;EEN組術(shù)后第9天外周T細胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值、均較快升高，CD8+、血清sIL-2R濃度下降，與REN組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.腫瘤標志物 EEN 組 CEA、CA19-9、CA125術(shù)后第1、9天持續(xù)下降低，較REN下降速度快，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機體的免疫功能，尤其是與細胞的免疫功能減退有關(guān)，大多數(shù)胃癌患者術(shù)前機體處于免疫抑制狀態(tài)。胃癌患者術(shù)前攝入不足導致腸粘膜萎縮腸粘膜屏障功能減低致細胞免疫力低下。腸內(nèi)營養(yǎng)對保護胃腸的正常菌群和免疫系統(tǒng)具有重要意義。另外術(shù)后早期營養(yǎng)支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝及負氮平衡，維護腸粘膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，較之完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)安全、便利、經(jīng)濟［2］。因此我們可以通過腸內(nèi)營養(yǎng)增強患者的細胞免疫力。促進患者的術(shù)后恢復。機體抗腫瘤的主要機制是細胞免疫，因此我們通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)增強機體免疫力同時也可以增強患者術(shù)后的自身抗腫瘤能力。

機體的細胞免疫力變化可以通過外周T細胞分群的比例變化來反映。另外可溶性白介素-2受體(Soluble interleukin-2 receptor sIL-2R)是細胞免疫抑制物，具有結(jié)合IL-2的位點。通過與細胞膜上IL-2R競爭結(jié)合IL-2，起到封閉因子的作用;同時還能中和活化的T細胞周圍的IL-2減弱機體的自分泌效應，抑制己活化的T細胞的克隆樣擴增，使T細胞介導的細胞免疫功能受抑。D.Ennishi等研究表明sIL-2R可作為腫瘤患者行抗腫瘤治療的預后細胞免疫學指標。我們可以通過腫瘤指標的檢測來判斷在相同根治術(shù)后的機體抗腫瘤的效果。CEA，CA125及CA19-9三項聯(lián)合檢查可作為胃癌良好的預后判斷檢測指標［3］。

傳統(tǒng)的普通腸內(nèi)營養(yǎng)(REN)是在患者術(shù)后3～4天肛門通氣后才給予輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。但是小腸蠕動、消化、吸收功能在開腹術(shù)后幾小時就能恢復［4］。這給我們早期就輸注腸內(nèi)營養(yǎng)及盡快達到全腸內(nèi)營養(yǎng)提供依據(jù)。腸內(nèi)營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)對胃癌患者的細胞免疫力及抗腫瘤能力的影響比較已經(jīng)研究較多;眾多研究表明營養(yǎng)恢復方面腸內(nèi)營養(yǎng)也較全腸外營養(yǎng)有優(yōu)勢。但是更有必要比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與普通腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者的細胞免疫力及抗腫瘤能力的影響。

通過以上研究證明，給予EEN的患者較普通腸內(nèi)營養(yǎng)患者細胞免疫力恢復好，腫瘤標志物下降速度快;EEN能更好地提高術(shù)后機體免疫力，能使患者盡早的實施術(shù)后腫瘤綜合治療。

表1 兩組T淋巴細胞亞群水平和血清sIL-2R濃度比較

表2 兩組腫瘤標志物術(shù)后變化比較

1 李守森，劉志強，李保中，等.進展期胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用研究［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(2):84-85.

2 趙永亮，余佩武，蘭遠志，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者圍手術(shù)期恢復的影響［J］.重慶醫(yī)學，2008，37(12):1360-1361.

3 劉穎，林中，胡瓊花.血清腫瘤標志物對胃癌診斷及預后判斷的臨床意義［J］.中國實驗診斷學，2010，14(4):558-560.

4 劉強，王舒寶.胃癌全胃及近端切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床研究［J］.中國腫瘤臨床，1999，26(8):565-567.