向賢勝，李雨根

(1.南部縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 南部 637300;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

2010年8月－2011年4月，我院實施經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺碎石取石術(shù)(PCNL)53例，取得良好臨床療效，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇PCNL治療53例腎結(jié)石患者中，男性30例、女性23例，年齡(24－69)歲，結(jié)石直徑(2.0－5.0)cm，單純腎盂結(jié)石20例、腎盂多發(fā)結(jié)石23例、鹿角型結(jié)石10例、伴不同程度腎積水49例、合并感染19例、對側(cè)腎臟合并結(jié)石或有手術(shù)史13例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前X光、靜脈造影等檢查了解結(jié)石與腎臟積水情況，雙側(cè)腎功能，必要時逆行造影檢查。常規(guī)術(shù)前準備，采用硬膜外阻滯麻醉或全麻，先截石位通過膀胱鏡或輸尿管鏡留置5F輸尿管導管達患側(cè)腎盂，并向?qū)Ч芗訅鹤⑷肷睇}水。再改患者俯臥位，墊高腰腹部，選擇11－12肋間腋后線與肩胛線之間區(qū)域作穿刺點，B超定位，穿刺針進入腎盂或腎盞見尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺鞘，使用筋膜擴張器將通道擴張至22F－26F，使用超聲碎石系統(tǒng)行碎石取石，術(shù)畢置雙J管于輸尿管內(nèi)并留置20號腎造瘺管。

2 結(jié)果

3例病員術(shù)中出現(xiàn)明顯出血暫停手術(shù)，6例病員術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、心率加快、氧飽和度差等，考慮全身炎癥反應綜合征(SIRS)而盡快終止手術(shù)留置腎造瘺管引流作二期PCNL治療。術(shù)后(5－7)天復查B超或X光片檢查有16例結(jié)石殘留，通過腎造瘺管再行PCNL治療或膽道鏡直視下取石再拔取造瘺管。術(shù)后(3－4)周拔取雙J管。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)在20世紀80年代應用于泌尿外科，經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石或氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療大的或復雜性腎結(jié)石的有效手段［1］。氣壓彈道碎石和超聲碎石各有優(yōu)缺點:氣壓彈道碎石效率高，但結(jié)石殘渣需要鉗夾或利用水流及水壓差沖出，清石效率低，手術(shù)時間長，結(jié)石殘留率高，增加了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;超聲碎石具有碎石和負壓吸引兩種功能，清石效率高，但對于硬度大的結(jié)石碎石效率低［2］。我們采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)分期或聯(lián)合術(shù)后膽道鏡直視下鉗取及體外震波碎石(ESWL)治療53例腎結(jié)石患者，療效滿意，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

PCNL治療腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、取石速度快、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但操作不當易造成出血甚至大出血可能、SIRS發(fā)生、結(jié)石殘留等。為提高手術(shù)成功率降低手術(shù)風險，術(shù)前應充分評估患者對手術(shù)的耐受力、掌握好穿刺造瘺技術(shù)、操作中避免穿孔通道丟失等，一旦發(fā)生灌注液外滲則停止手術(shù)充分引流。穿刺定位建立經(jīng)皮通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而超聲定位是最理想的定位手段，通過實時超聲可直觀地確定腎結(jié)石的部位，且可動態(tài)觀察結(jié)石與周圍腎組織的關(guān)系，定位后經(jīng)穿刺引導線直接引導穿刺，并可實時看到穿刺針的位置和路徑，確認其到達目標腎盞，此外還可以使用彩色多普勒觀察擬定通道上有無大血管走行，這樣最大程度上避免了意外的損傷及大出血［3，4］。SIRS 是 PCNL 最嚴重的并發(fā)癥之一，甚至可引起感染性休克危及病人生命，其發(fā)生與結(jié)石梗阻并發(fā)感染及液體回吸收有關(guān)。為防止SIRS發(fā)生，穿刺擴張鞘一般以24F為宜，過大會加重創(chuàng)面，過小會增加手術(shù)操作難度甚至延長手術(shù)時間，一般手術(shù)時間應控制2小時內(nèi)。發(fā)生SIRS時使用速尿、地塞米松等藥物控制并盡快終止手術(shù)，術(shù)后加強抗感染治療，待患者一般情況穩(wěn)定后再二期手術(shù)。

術(shù)后殘留結(jié)石的治療，可二期經(jīng)原通道再次碎石或用輸尿管軟鏡取石，也可輔以體外沖擊波碎石(ESWL)?；鶎俞t(yī)院常不具備輸尿管軟鏡，可用膽道鏡取石代替輸尿管軟鏡。

［1］王澤永，王志新，侯 毅.標準通道經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石138例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(7):1360－1361

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［3］李迎旭，祖雄兵.B超引導經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光治療復雜性腎結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(10):1101 －1104

［4］楊 波，李建興，胡衛(wèi)國，等.兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石3052例臨床報告［J］.北京大學學報(醫(yī)學版)，2010，42(4):447－450