向昱陽(yáng)，李常中，丁文峰，宋國(guó)昱，袁世偉

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300)

兒童股骨頸骨折約占小兒骨折的1%，其中約80%－90%為高能量損傷，隨著交通事業(yè)的發(fā)展及社會(huì)的進(jìn)步，社會(huì)、學(xué)習(xí)、心理壓力的增加，兒童股骨頸骨折日漸增多。這類骨折與老年股骨頸骨折相比，有許多不同，在處理上困難，治療效果也較差［1］，我院從2003年9月－2008年4月，共收治兒童股骨頸骨折18例，現(xiàn)將治療效果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組獲得隨訪18例患者，其中男10例，女8例，年齡(7－14)歲，平均9.8歲。損傷原因分別為撞擊傷9例、高墜傷4例、摔傷5例。受傷至入院時(shí)間:1天內(nèi)12例、1周內(nèi)5例、1周以上3周內(nèi)1例。按股骨頸骨折的部位分4型［2］:股骨頭骨骺分離;頸部骨折;股骨頭基底部骨折;轉(zhuǎn)子間骨折，分別為1例、10例、6例、1例(股骨頭骨骺分離1例者，選擇光滑克氏針固定，未在本報(bào)告之內(nèi))。骨折無(wú)移位2例，骨折輕度移位5例，骨折明顯移位成角11例。

1.2 空心釘器械

為國(guó)產(chǎn) 5.0mm、6.5mm、7.0mm 內(nèi)六角空心螺釘、及相配套空心鉆頭、空心攻絲、導(dǎo)向器、導(dǎo)針等。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)行皮膚牽引(3－7)天，均在10天內(nèi)行手術(shù)。術(shù)中采用骨科牽引床，以McElvenny法閉合整復(fù)骨折，復(fù)位質(zhì)量以Garden復(fù)位指數(shù)表示，正位X線上骨小梁角度在150°－175°，側(cè)位在175°－185°之間，移位小于1/5視為可以接受。本組病例均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中用“C”形臂電視X光機(jī)透視，監(jiān)視導(dǎo)針及螺釘位置、深度，確?？招穆葆敎?zhǔn)確置入，使螺釘盡可能靠近股骨距，分布于張力骨小梁及應(yīng)力骨小梁區(qū)各一枚螺釘，螺釘遠(yuǎn)端不應(yīng)過骺板，術(shù)中均使用螺絲釘墊圈，檢查固定牢固后，取小切口縱向切開關(guān)節(jié)囊(僅能保證術(shù)中負(fù)壓吸引管進(jìn)入即可)，安置負(fù)壓引流管，術(shù)后根據(jù)引流情況24－48h拔除引流管。術(shù)后根據(jù)情況需行皮牽引制動(dòng)2周、穿防旋鞋2周，或用單髖“人”字石膏固定(8－12)周，期間每月復(fù)查x線片1次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果具體決定石膏拆除時(shí)間，石膏固定拆除后每3月復(fù)查1次。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間為5月－3年，股骨頸骨折并發(fā)癥高，如:股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、骨骺早閉、骨愈合不良、骨不連等，其中2例(1例為院外非正規(guī)治療12天來(lái)院;1例為術(shù)后約1月自行離床負(fù)重活動(dòng))發(fā)生股骨頭缺血性壞死，為早期，未出現(xiàn)股骨頭塌陷和關(guān)節(jié)間隙變窄，其余全部病例在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有螺釘松動(dòng)、斷裂、折彎等現(xiàn)象，無(wú)髖部疼痛、跛行等臨床癥狀，臨床結(jié)果按優(yōu)、良、中、差標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)11例、良5例、中2例、差0。

3 討論

影響兒童股骨頸骨折預(yù)后的因素。①兒童股骨頸的自身解剖特點(diǎn)。兒童股骨頸生長(zhǎng)迅速，軟骨相對(duì)縮小，其抗震、分散應(yīng)力，保護(hù)股骨頸作用減弱，致易發(fā)生骨折;同時(shí)小兒股骨頭血供中圓韌帶對(duì)股骨頭血供重要性甚小，一旦發(fā)生骨折，易損傷外骺動(dòng)脈而使血供受阻，繼而出現(xiàn)股骨頭骨骺生長(zhǎng)受損、變慢或停滯，甚至出現(xiàn)壞死。②與損傷有關(guān)因素。重度暴力者股骨頭壞死率高，骨折移位大、對(duì)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)囊周圍血運(yùn)破壞大，壞死率高。③醫(yī)源性因素。Tooke認(rèn)為內(nèi)固定器械欠合理，手術(shù)后缺乏足夠的穩(wěn)定性，或由缺乏經(jīng)驗(yàn)的非?？漆t(yī)師手術(shù)可以導(dǎo)致對(duì)位不良，骨折不愈合，均可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。影響愈合的醫(yī)源性因素主要是復(fù)位和內(nèi)固定質(zhì)量。按程序鉆孔、攻絲的步驟對(duì)螺絲釘周圍骨結(jié)構(gòu)的影響可減少到最低程度，有利于骨折的愈合及內(nèi)固定的牢固固定。嚴(yán)格術(shù)中透視，螺絲釘遠(yuǎn)端不應(yīng)超過骺板，以免影響頭骺發(fā)育。④損傷與手術(shù)復(fù)位間隔時(shí)間長(zhǎng)短因素。早期良好的復(fù)位，可使因牽拉或扭曲而閉合的某些支持帶血管得以開發(fā)，而牢固的內(nèi)固定有利于股骨頭學(xué)運(yùn)重建。Swiontkowsk指出股骨頸骨折的處理，應(yīng)在頭、胸、腹和血管外傷急診處理后即予治療，他認(rèn)為在損傷后12小時(shí)內(nèi)復(fù)位與固定可有效減少股骨頭壞死的發(fā)生率［3］。也有人認(rèn)為在損傷后(2－3)周內(nèi)手術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死率增高［4］。⑤患方因素。主要是患方對(duì)自己要求不夠，不嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，本組其中1例出院1月，自行負(fù)重行走，并未復(fù)查X片，來(lái)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭早期壞死。因此科學(xué)、規(guī)范指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，患方保質(zhì)保量科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)功能鍛煉，亦有益于骨折的正常愈合。

關(guān)節(jié)腔減壓閉合復(fù)位加空心螺釘固定治療兒童股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn):①有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)血腫可以增加股骨頭壞死率，因此提出髖關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，清除血腫，達(dá)到關(guān)節(jié)腔減壓的目的。小切口縱行切開關(guān)節(jié)囊(允許負(fù)壓吸引頭伸進(jìn)即可)，沖洗關(guān)節(jié)腔，充分吸出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液，關(guān)節(jié)腔減壓，并安置負(fù)壓吸引，這樣既不損傷關(guān)節(jié)囊血供，又達(dá)到良好的關(guān)節(jié)腔減壓的目的。②此方法操作簡(jiǎn)單、有效、損傷小、并發(fā)癥少。本組患者平均手術(shù)時(shí)間1.3小時(shí)，出血量平均約80ml。閉合復(fù)位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口進(jìn)入，長(zhǎng)約(4－6)cm(能滿足置釘即可)。③先鉆孔、后上釘，并且螺絲釘是空心結(jié)構(gòu)，有利于避免骨內(nèi)高壓;兒童股骨頸容積有限，只用2枚空心釘，不會(huì)增加頸內(nèi)容積，過多破壞髓內(nèi)血運(yùn)。④2枚空心釘可有效防旋，并提供了“加壓滑動(dòng)軌道”。麻醉中肌肉松弛，術(shù)后髖部周圍肌肉作用，可將剪力和彎曲力轉(zhuǎn)化為軸向壓應(yīng)力［5］，由于動(dòng)力加壓作用，骨折塊之間可維持持續(xù)加壓應(yīng)力，有利于骨折愈合。筆者體會(huì)，本組病例愈合良好，與此動(dòng)力加壓作用有關(guān)。

關(guān)于兒童股骨頸骨折其他幾點(diǎn)體會(huì):①有學(xué)者主張對(duì)于小于4歲的股骨頸骨折運(yùn)用光滑克氏針固定，空心釘直徑應(yīng)隨著年齡和骨折處骨骺直徑的不同而異，一般年齡(4－7)歲的可用4mm直徑的空心釘，8歲以上可用(5－6.5)mm直徑的空心釘［6，7］。②股骨頸骨折術(shù)后應(yīng)密切隨訪，至少應(yīng)持續(xù)到傷后5年，尤其以傷后第(2－3)年內(nèi)為重。③對(duì)于年齡小不能配合治療的患兒，術(shù)后應(yīng)輔以髖人字石膏固定至骨折愈合，否則易導(dǎo)致失敗。④對(duì)復(fù)查存在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展活動(dòng)受限的患者，應(yīng)引起重視，高度懷疑存在股骨頭早期缺血性壞死，嚴(yán)格臨床體格檢查，必要時(shí)借助MRI等設(shè)備進(jìn)行明確，并指導(dǎo)治療。

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［2］潘少川.小兒矯形外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987.332

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［4］Protzman LCRR，Burkhalter WE.Femoral-neck fracture in young adults［J］.Clin Orhop，1976，(58):689

［5］李建福，李啟鴻.壓應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合試驗(yàn)觀察［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1997，(6):217 －218

［6］Herrings JA.Chapter 42 lower extremity injury.Tachdjans Rediaric Orthopaedics.Third edition［M］.Phiadelphia:Saunders Company，2002.2283 －2301

［7］蔡學(xué)儂，鐘 橋，陳錄興，等.空心螺紋釘治療股骨頸骨折體會(huì)［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，25(1):46 －47