羅 卿，楊紹福，孫雪梅，謝俊豪，趙秋權(quán)，崔建波，楊 艷

(1.蓬安縣中醫(yī)醫(yī)院胸心外科，四川 蓬安 637800;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川 南充 637000)

食管癌，賁門(mén)癌治療以采用手術(shù)治療為主的綜合治療，以胃代食管為絕大多數(shù)醫(yī)生喜用的手術(shù)方式。術(shù)后胃排空障礙并不少見(jiàn)，為后果較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。作者1996年2月－2010年2月共完成食管癌，賁門(mén)癌手術(shù)1380例，術(shù)后發(fā)生胃排空障礙24例(1.9%)。本文就術(shù)后胃排空障礙的原因和治療，預(yù)防措施進(jìn)行較深入的探討。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

作者于1996年2月－2010年2月手術(shù)治療食管癌，賁門(mén)癌1380例，其中男926例，女454例，年齡36－86歲，平均59歲。術(shù)前常規(guī)行纖維胃鏡檢查，病理活檢，X線(xiàn)鋇餐造影，腹部超聲檢查。部分患者行肺及縱膈CT增強(qiáng)或上腹部增強(qiáng)掃描。食管癌986例，賁門(mén)癌394例。病理檢查食管鱗癌975例，食管腺癌2例，小細(xì)胞癌2例，食管獨(dú)立2病灶2例，食管鱗癌，賁門(mén)腺癌2個(gè)病灶5例。賁門(mén)394例均為腺癌。食管癌弓下吻合246例，弓上吻合(包括胸頂吻合)656例。頸部吻合84例，其中經(jīng)右胸，腹，頸46例，經(jīng)左胸，頸部38例。賁門(mén)癌經(jīng)胸378例，經(jīng)腹16例。發(fā)生胃排空障礙，頸部吻合4例，弓上吻合12例，弓下吻合6例，賁門(mén)癌2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

①術(shù)后胃腸減壓胃液量較大(300－1000ml)，多呈咖啡色或水樣胃液，含少量膽汁或不含膽汁。②停止胃腸減壓后或開(kāi)始進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶氣緊，不同程度的惡心，嘔吐，嘔吐物多為咖啡色不含膽汁，嘔吐后癥狀消失。重置胃管后胃腸減壓量較大，減壓后癥狀減輕或消失。③部分病人可出現(xiàn)胃液誤吸，出現(xiàn)咳嗽癥狀，咳出含胃液的痰液，誤吸量大時(shí)可出現(xiàn)吸入性肺炎表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。

2 結(jié)果

所有病例首先經(jīng)保守治療一周，胃腸減壓，溫生理鹽水或碳酸氫鈉沖洗每日三次。治療過(guò)程中通過(guò)各種輔檢診斷為功能性胃排空障礙或機(jī)械性排空障礙。24例中保守治療15例，手術(shù)治療9例。保守治療中1例經(jīng)右胸、腹部手術(shù)者，拒絕再次手術(shù)，帶輕度排空障礙生存。1例經(jīng)右胸，腹部手術(shù)患者術(shù)后9天因誤吸致呼吸衰竭，呼吸機(jī)輔助呼吸1+月后仍死于肺部感染。9例手術(shù)中1例經(jīng)右胸，腹，頸手術(shù)者死于膈下感染。1例經(jīng)左胸，左頸部手術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃體橫形條索粘連帶壓迫胃形成上半胃梗阻。術(shù)中忽略幽門(mén)環(huán)周處理，術(shù)后再次出現(xiàn)排空障礙癥狀，保守治療中突然大嘔血，放棄治療出院。2例賁門(mén)癌中1例術(shù)后出院再次出現(xiàn)排空障礙拒絕入院治療。另1例再次手術(shù)后仍存在明顯排空障礙癥狀，經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管保守治療3個(gè)月復(fù)查仍為機(jī)械性排空障礙，經(jīng)再次手術(shù)行胃空腸吻合后痊愈出院。

3 討論

胃排空障礙是食管、賁門(mén)癌術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有作者稱(chēng)之為胃梗阻，胃出口梗阻、幽門(mén)梗阻或胃癱［1］。分為功能性和機(jī)械性排空障礙，一旦發(fā)生，如不及時(shí)胃腸減壓，可使胃擴(kuò)張，胃壁缺血，吻合口愈合受影響或胃壁缺血壞死?；颊邿o(wú)法進(jìn)食影響全身情況的改善，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也容易發(fā)生誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎，及時(shí)診斷和處理可減少相關(guān)并發(fā)癥和死亡率。

3.1 胃排空障礙形成原因

3.1.1 功能性胃排空障礙的原因:①手術(shù)因素:胃游離后毗鄰關(guān)系發(fā)生變化，呈游離狀態(tài)，迷走神經(jīng)干被切斷，胃或殘胃處于無(wú)神經(jīng)支配的低張力狀態(tài)，直接影響到胃的排空功能［1］。②手術(shù)切斷胃短血管、胃左血管、胃網(wǎng)膜左血管導(dǎo)致胃底體血供明顯減少。較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)胃體的牽拉、胃壁的揉搓，胃長(zhǎng)時(shí)間暴露于室溫下使胃壁組織水腫，粘膜損傷，胃壁組織相對(duì)缺血，必然導(dǎo)致胃蠕動(dòng)減弱。③術(shù)后胃腸減壓不充分，大量胃液潴留。特別是當(dāng)胃從腹腔上移致胸頂或頸部后胃張力增加，在胸腔負(fù)壓環(huán)境下胃蠕動(dòng)減弱，使胃擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可占據(jù)胸腔大部分，可明顯影響肺通氣功能。④術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，貧血等未及時(shí)糾正，術(shù)后水電解質(zhì)失衡導(dǎo)致胃壁水腫，術(shù)后疼痛，精神障礙都可能導(dǎo)致過(guò)量?jī)翰璺影丰尫哦绊懙轿概趴铡?/p>

3.1.2 機(jī)械性胃排空障礙原因:①胃竇、幽門(mén)環(huán)或十二指腸周?chē)尺B帶術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未予松解，或術(shù)后形成粘連帶可壓迫幽門(mén)環(huán)或十二指腸，甚至胃體［2］。9例再次手術(shù)證實(shí)有4例存在確切的粘連帶壓迫情況。②由于胃腸減壓不充分致胃擴(kuò)張，幽門(mén)上移至膈肌裂孔部位由于膈肌的收縮形成對(duì)幽門(mén)環(huán)或十二指腸球部的鉗閉作用形成機(jī)械性梗阻。經(jīng)右胸時(shí)術(shù)中雖將胃固定于食管床，但胃擴(kuò)張后從食管床移入胸腔，可撕脫固定線(xiàn)，導(dǎo)致胃部份扭轉(zhuǎn)或胃竇部幽門(mén)拖至膈裂孔，擴(kuò)張的胃坐騎于右膈肌形成明顯排空障礙。本組曾遇3例此情況，均為經(jīng)右胸、頸和腹部切口徑路。③大網(wǎng)膜或部分結(jié)腸疝入胸腔，導(dǎo)致胃排空障礙，術(shù)中發(fā)現(xiàn)實(shí)為膈疝而術(shù)前并未確認(rèn)，本組曾有2例。④賁門(mén)癌病人遠(yuǎn)半胃殘胃體積大，胃竇周?chē)?，幽門(mén)環(huán)部位游離太廣，術(shù)后胃蠕動(dòng)明顯減弱，本組曾有2例，保守治療1+月仍有梗阻癥狀，再手術(shù)中松解粘連帶并做幽門(mén)成形，但術(shù)后均未解除癥狀。1例放棄治療，另1例3個(gè)月后再做胃空腸吻合術(shù)徹底解決癥狀，痊愈出院。⑤經(jīng)右胸時(shí)膈肌裂孔未擴(kuò)大或經(jīng)左胸時(shí)重建膈裂孔過(guò)小;胃竇上移過(guò)多，導(dǎo)致幽門(mén)環(huán)位于食管裂孔部位，或吻合時(shí)人為造成胃扭轉(zhuǎn)。有時(shí)各種因素可出現(xiàn)在同一病人。

3.2 胃排空障礙的診斷

診斷胃排空障礙并不困難，但要準(zhǔn)確判斷為功能性或機(jī)械性存在一定難度，有時(shí)二者并存;①撤出胃腸減壓后進(jìn)食或未進(jìn)食反復(fù)嘔吐，嘔吐后癥狀減輕，或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽或入睡時(shí)發(fā)生嗆咳［2］，或出現(xiàn)吸入性肺炎表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸衰竭，多數(shù)患者術(shù)后胃腸減壓量大，且基本不含膽汁胃液。②重新安放胃管后減出大量咖啡色胃液，量約500－1000ml左右，停止胃腸減壓后癥狀再次出現(xiàn)。③泛影葡胺或碘油造影可了解胃蠕動(dòng)情況，梗阻部位，胃蠕動(dòng)減弱或看不到蠕動(dòng)波，造影劑僅少量通過(guò)幽門(mén)環(huán)考慮功能性較大。反之如胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或正常，觀(guān)察20分鐘以上造影劑仍不能通過(guò)幽門(mén)環(huán)考慮機(jī)械性可能［2］;作者不主張使用鋇劑作為此類(lèi)病人的造影劑。④如患者一般情況可，估計(jì)吻合口已基本愈合，可在12天以后才進(jìn)行纖維胃鏡檢查，本組18例胃鏡檢查，均能通過(guò)幽門(mén)環(huán)，其中4例幽門(mén)環(huán)水腫。通過(guò)以上臨床癥狀，觀(guān)察和輔檢，基本可以確診，但要判定為功能性和機(jī)械性需在治療過(guò)程中逐步明確并制定治療方案。

3.3 胃排空障礙的預(yù)防和治療

3.3.1 預(yù)防:①手術(shù)時(shí)對(duì)大彎血管弓盡量保留，適度剪裁大網(wǎng)膜，切除多余網(wǎng)膜組織［2］，防止術(shù)后過(guò)多的網(wǎng)膜堆積于膈下產(chǎn)生粘連或壓迫，或網(wǎng)膜上移并牽扯結(jié)腸進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致胃排空障礙或形成膈疝。②胸頂或頸部吻合盡量松解胃竇、幽門(mén)環(huán)周?chē)踔潦改c球部周?chē)恼尺B帶，腹部操作困難時(shí)可以加上腹小切口，盡量防止過(guò)度牽拉胃，避免胃挫傷，上提胃時(shí)既要注意吻合口無(wú)張力，又要防止對(duì)幽門(mén)的牽拉。幽門(mén)環(huán)必須固定于膈下。手術(shù)者手指擠壓幽門(mén)管是防止術(shù)后幽門(mén)括約肌痙攣的有效方法。吻合時(shí)注意胃擺放位置，絕不能扭轉(zhuǎn)胃。③作者近2年改進(jìn)重建食管裂孔方法，經(jīng)右胸時(shí)應(yīng)擴(kuò)大膈肌裂孔:切開(kāi)膈肌腱部2.0cm，切斷右、左膈肌角肌束，再做胃膈固定。經(jīng)左胸重建膈裂孔時(shí)切斷左后方膈肌肌束，橫切右前膈肌腱部2.0cm再行胃膈固定4針。改進(jìn)后胃排空障礙發(fā)生率明顯降低，亦無(wú)膈疝出現(xiàn)。④術(shù)中同時(shí)安放十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，為術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙者提供保守治療的條件。⑤術(shù)前最好腸道準(zhǔn)備，排除結(jié)腸內(nèi)大便以利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。術(shù)后保持胃腸減壓通暢，對(duì)胃減欠通暢者可用溫生理鹽水沖洗或調(diào)整胃管位置。

3.3.2 治療:①一旦胃排空障礙診斷明確，首先應(yīng)保守治療，多數(shù)患者能自行恢復(fù)。包括有效胃腸減壓，溫生理鹽水沖洗胃，改善胃血供，維持水電解質(zhì)平衡及充分營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，如十二指腸營(yíng)養(yǎng)管已撤出，最好采用胃鏡引導(dǎo)下安放十二指腸或空腸營(yíng)養(yǎng)管［3－5］，胃鏡檢查有助于明確原因，又可刺激幽門(mén)，起到疏通作用。我們習(xí)慣以16號(hào)或18號(hào)普通胃管剪去管頭，在引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)下送入十二指腸水平段，而要送入空腸十分困難。②保守治療1周后再行相關(guān)輔助檢查，懷疑為機(jī)械性排空障礙應(yīng)盡快手術(shù)治療，手術(shù)一般經(jīng)腹進(jìn)行，解除可能導(dǎo)致排空障礙的原因，加做幽門(mén)環(huán)成形。最好同時(shí)做胃空腸、空腸側(cè)側(cè)吻合。但腹腔內(nèi)胃竇體積較小時(shí)操作極為困難。本組1例經(jīng)第三次作胃空腸吻合后才徹底治愈。亦有主張行空腸造瘺來(lái)解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期安放胃管、營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管不僅給患者帶來(lái)精神上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)生造成了很大的壓力，所以手術(shù)中的預(yù)防和再次手術(shù)的選擇應(yīng)十分謹(jǐn)慎和縝密。

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