畢承華

藥物相互作用是一個(gè)隱蔽、復(fù)雜，有潛在危險(xiǎn)，而又容易被人忽視的問(wèn)題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大大促進(jìn)了患者的多藥并用，藥物的相互作用影響問(wèn)題不容忽視，這是我們醫(yī)務(wù)人員在用藥時(shí)必須考慮的問(wèn)題。中西藥相互作用是藥物相互作用的一個(gè)分支，有必要收集、調(diào)查、了解和研究。中西藥物相互作用是指中藥(單味、復(fù)方制劑、中成藥、湯劑)與西藥合用或先后序貫使用時(shí)，所引起的藥物(中藥、西藥或二者)作用與效應(yīng)的變化。中西藥物相互作用可使治療作用增強(qiáng)或減弱，毒、副反應(yīng)減少或增加，作用的持久性延長(zhǎng)。中西藥物相互作用的藥代動(dòng)力學(xué)是指中藥(或西藥)能使西藥(或中藥)的體內(nèi)過(guò)程(即藥物的吸收、分布、代謝、排泄)一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響藥物在體內(nèi)的濃度，必然在藥效方面產(chǎn)生一定程度的變化。現(xiàn)根據(jù)中西藥相互作用影響藥物吸收的機(jī)制不同，探討中西藥相互作用對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)中吸收環(huán)節(jié)的影響。并以此作為切入點(diǎn)來(lái)詮釋臨床合理用藥的重要性。

1 酸堿度對(duì)中西藥相互作用的影響

大多數(shù)藥物在胃腸道中是以被動(dòng)方式吸收，非解離型易透過(guò)生物膜吸收，而解離型不易吸收。解離型的多少又受胃腸道酸堿度的影響。一般來(lái)說(shuō)，弱酸性藥物(阿司匹林、巴比妥等)容易在胃中吸收。因其在胃酸性環(huán)境中非解離型部分較多，而弱堿性藥物(氨茶堿、苯丙胺等)在胃酸性環(huán)境中解離型多，故不易吸收，需在堿性的腸道吸收。例如:抗酸中成藥陳香露白露片或?yàn)踟惿ⅲ商岣呶改c道pH值，與弱酸性藥物同服，由于弱酸性藥物(阿司匹林等)在堿性環(huán)境中解離型增多，則吸收減少［1］。但若與弱堿性藥物(氨茶堿、奎寧等)同服，則有利于其吸收。含有大量的生物堿成分如烏頭、檳榔、黃連、黃柏、延胡索等中成藥，與強(qiáng)堿性藥物合用，如碳酸氫鈉會(huì)影響生物堿類藥物的解離度，妨礙吸收，使治療作用降低。含有機(jī)酸的中藥如烏梅、山茱萸、陳皮、木瓜、北五葉子、川芍、青皮、山楂、女貞子等，在與碳酸氫鈉、胃舒平、氨茶堿、四環(huán)素、紅霉素、消炎痛等堿性藥物合用時(shí)，發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，改變了藥物的解離度，減少藥物吸收，使療效大大降低［2］。

此外，胃腸道酸堿度的改變，也影響藥物溶解的速度，干擾藥物的吸收。有時(shí)溶解速度的影響比解離度的影響更突出。例如弱酸性藥物阿司匹林與中成藥大黃蘇打片合用，則吸收、起效速度更快，因碳酸氫鈉可增加阿司匹林的溶解速率促進(jìn)胃排空和腸吸收。弱堿性藥物四環(huán)素與中成藥陳香露白露片合用，則減少其吸收。因四環(huán)素在pH=1～3時(shí)，溶解度最大，是pH=5～6時(shí)溶解度的100倍，陳香露白露片服后可使胃液pH上升至4，從而妨礙四環(huán)素的完全溶解，不溶的四環(huán)素進(jìn)入小腸，更不利于溶解，于是相當(dāng)部分的藥物(約50%)因不溶解而不能被吸收，故藥效降低。四環(huán)素也不能與堿性的中成藥肝胃氣痛片合用，因?yàn)樗沫h(huán)素在堿性條件下生成四環(huán)素堿，其溶解度下降，不易被吸收，其分子結(jié)構(gòu)中的C環(huán)容易破裂，使療效降低［3］。茵陳與灰黃霉素合用時(shí)，茵陳的有效成分對(duì)羚其苯乙酮在利膽作用，膽汁酸膽鹽等表面活性劑能增加難溶性藥物灰黃霉素的溶解度，促進(jìn)其在腸內(nèi)的吸收，而提高療效［4］。

2 胃腸動(dòng)力和消化液變化對(duì)中西藥相互作用的影響

胃腸蠕動(dòng)和消化液的分泌，是藥物吸收的重要條件。胃腸蠕動(dòng)增加，內(nèi)容物停留時(shí)間縮短，減少某些藥物的吸收。反之，可增加某些藥物的吸收。例如:黃岑、木香、砂仁、陳皮等對(duì)腸道有明顯抑制作用，可延長(zhǎng)維生素B1、地高辛、灰黃霉素等在小腸上部停留時(shí)間使藥物吸收增加。地高辛與中成藥華山參片合用，后者具有抗膽堿作用，抑制腸蠕動(dòng)，可增加地高辛在腸內(nèi)停留時(shí)間，增加藥物與腸黏膜接觸時(shí)間，因此，能促進(jìn)難溶性地高辛的吸收。洋金花、天仙子等含有莨菪堿、東莨菪堿、阿托品等成分，具有抑制胃腸蠕動(dòng)，降低口服藥如抗生素的吸收作用。相反，與中藥大黃、番瀉葉等瀉藥合用，由于胃腸蠕動(dòng)快，使地高辛不能充分溶解，從而吸收減少，血藥濃度降低。含顛茄類生物堿的中藥如顛茄、洋金花、曼陀羅、莨菪等及其中成藥顛茄片、顛茄合劑、元胡止痛片、胃痛散等不能與強(qiáng)心苷類藥如洋地黃、地高辛、毒毛花苷K合用，因?yàn)轭嵡杨惿飰A可抑制胃排空和腸蠕動(dòng)，使強(qiáng)心苷類藥物吸收增加，加之心力衰竭患者對(duì)洋地黃作用敏感，容易引起強(qiáng)心苷中毒［5］。治療老年性便秘的中藥番瀉葉、鼠李皮、蘆薈、大黃等含有蔥釀及其衍生物的成分，增加腸蠕動(dòng)的同時(shí)也抑制了化學(xué)藥物的吸收［6］?？s短胃排空時(shí)間的藥物能使胃內(nèi)藥物提早進(jìn)入小腸吸收;反之，則會(huì)延緩吸收?？鼓憠A中成藥洋金花片，可延長(zhǎng)胃排空，故降低西藥的吸收速度。

3 形成螯合物或絡(luò)合物

影響胃腸穩(wěn)定中藥含有某些重金屬或金屬離子，當(dāng)與一些具有還原性的西藥配伍使用時(shí)，會(huì)生成不溶性絡(luò)合物或螯合物，影響藥物胃腸穩(wěn)定性甚至造成毒副反應(yīng)或生物效應(yīng)的降低。含鈣、鎂、鋁、鐵和錫等金屬離子中藥(石決明、石膏、龍骨、陽(yáng)起石等)及中成藥(牛黃上滑丸、牛黃解毒丸、清胃黃連丸，明目上清丸等及朱砂安神丸、當(dāng)歸浸膏片，復(fù)方五味子片等)與四環(huán)素同服時(shí)，四環(huán)素中的酞胺基和酚經(jīng)基能與上述金屬離子發(fā)生螯合反應(yīng)，形成金屬絡(luò)合物，從而降低四環(huán)素在胃腸道中的吸收［7］，與異煙肼等抗生素同服，生成異煙肼-鈣、鎂、鋁、鐵、錫不易溶解的螯合物，使吸收減少，血藥濃度下降，并增加對(duì)胃腸道的刺激［8］;與左旋多巴合用，由于左旋多巴中有游離酚經(jīng)基，則產(chǎn)生絡(luò)合反應(yīng)，生成溶解度小的左旋多巴鈣、鎂、鋁、鐵、錫絡(luò)合物，使彼此吸收減少，療效降低［9］。含丹參的中成藥與抗酸藥同服，如三硅酸鎂、氧化鎂、胃得樂(lè)等。因丹參的主要活性成分丹參酮甲、乙、丙、隱丹參酮等，可與抗酸藥中的金屬離子(Ca2+、Mg2+等離子)結(jié)合形成絡(luò)合物，從而降低丹參的生物利用度，影響療效［10］。復(fù)方羅布麻中含有泛酸鈣和三矽酸鎂與蘆丁結(jié)合形成螯合物，改變了蘆丁的性質(zhì)，使其吸收受到影響［11］。含有槲皮素成分的中成藥也不宜與含有鋁、鎂、鈣、錫、亞鐵鹽類西藥(硫糖鋁、氫氧化鋁、胃錫鎂、三硅酸鎂、鈣鎂片、碳酸鈣、硫酸亞鐵等)配伍。因?yàn)殚纹に貫槲辶u基黃酮類，而多羥基黃酮可與上述金屬形成螯合物，使吸收降低，使療效降低［12］。含有朱砂(主要成分HgS)的中成藥，如:牛黃千金散、仁丹、保赤散等在與還原性藥物溴化鉀、碘化鉀等配伍使用時(shí)，汞離子可與溴或碘絡(luò)合生成溴化汞或碘化汞沉淀物，無(wú)法吸收導(dǎo)致刺激腸壁甚至引起藥源性腸炎。

4 產(chǎn)生吸附及沉淀

吸附力強(qiáng)的中藥如血余炭等可減少口服藥物的胃腸吸收，蒲黃炭、荷葉炭、鍛瓦楞子等不宜與生物堿、酶制劑同服，因?yàn)樵擃愃幬锏奈阶饔靡种莆魉幍纳锘钚?，影響西藥的吸收?3］。含鞣質(zhì)較多的中藥如五倍子、石榴皮、地榆、虎杖、大黃、老鶴草、訶子、四季青、棗樹(shù)皮及中成藥(感冒寧、舒痔丸、腸連丸、四季青片、復(fù)方千日紅片、虎杖浸膏片、七厘散、槐角丸、紫金粉等)與麻黃堿、黃連素、士的寧、奎寧、利血平及阿托品類藥物合用后生成難溶性鞣酸鹽沉淀，不易吸收而降低療效［14］;與四環(huán)素類抗生素及其他抗生素如紅霉素、利福平、灰黃霉素、制霉菌素、林可霉素、克林霉素、新霉素、氯霉素和氨芐青霉素同時(shí)服用，生成鞣酸鹽沉淀物，不易被吸收，降低藥物的生物利用度與療效［15］;與去痛片、散利痛片及克感敏片等服用，可產(chǎn)生沉淀，而不易吸收;與金屬離子藥物如鈣劑(碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、糖鈣片、丁維鈣片、氯化鈣、乳酸鈣等)、鐵劑(硫酸亞鐵、人造補(bǔ)血藥、富馬酸亞鐵等)［15］、氯化鈷等同時(shí)服用后，在回盲部結(jié)合，生成難以吸收的沉淀物而降低藥物的療效［16］;與強(qiáng)心苷類藥物如洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙配伍，二者結(jié)合產(chǎn)生沉淀，妨礙藥物吸收，降低強(qiáng)心苷藥物的生物利用度［16］;與維生素B1合用后，可在體內(nèi)產(chǎn)生永久性結(jié)合，使其無(wú)法吸收而排出體外［17］;與助消化藥胃酶合劑、多酶片合用時(shí)，酶結(jié)構(gòu)中的肽鍵或酞胺鍵與鞣質(zhì)形成氫鍵締合物，降低藥物在胃腸道中的吸收，大大降低藥效，從而引起消化不良［18］。

含鈣的石膏、海螵蛸、石決明、龍骨、龍齒、蛤殼、牡蠣、瓦楞子;含鋁的明礬;含鐵的自然銅;含鐵、鎂、鋁的磁石、代赭石等成分的中藥及中成藥(16味冬青丸、7味葡萄散、8味檀香散、大黃清胃丸、止咳化痰丸、胃安片、牛黃正清丸(片)、六一散、導(dǎo)赤丸、腦立清等)與四環(huán)素類抗生素、異煙肼、利福平等同服因生成難溶性的化合物，難以吸收，使生物效應(yīng)大大降低作用減弱，從而可致治療失?。?8］。

含生物堿類成分的中藥及其制劑，如黃連、黃柏、麻黃、烏頭、洋金花、延胡索等，與酶類西藥(胃蛋白酶、蛋白酶、淀粉酶、乳酶生、胰酶、多酶)、重金屬類西藥及碘化物西藥(西地碘、碘化鉀(鈉)、枸櫞酸鉍鉀、硫糖鋁、氫氧化鋁及復(fù)方制劑等)易發(fā)生沉淀反應(yīng)，影響有效成分的吸收，從而降低療效。

含有皂甙成分的中藥，如人參、三七、遠(yuǎn)志、桔梗等與含有金屬成分的鹽類藥物合用，如硫酸亞鐵、枸櫞酸鉍鉀等，可形成沉淀而使藥物吸收降低。

含甘草、鹿茸的中成藥與含多元環(huán)堿性較強(qiáng)的生物堿西藥合用如奎寧、麻黃素、阿托品、利血平等同服，可產(chǎn)生沉淀，減少吸收，降低療效。

含丹參的中成藥與士的寧、麻黃堿、山梗菜堿、維生素B1、維生素B6合用時(shí)，因?yàn)榈⒌乃艹煞趾蟹恿u基的酸性化合物，具有鞣質(zhì)的特性，能與士的寧等藥物結(jié)合產(chǎn)生沉淀，減少藥物的吸收，以致降低藥物的療效［19］。

5 其他

冰片在許多中成藥中常作為“藥引”，以增加其他藥物的治療效果。例如，它可顯著提高利福平大鼠體內(nèi)的生物利用度，明顯改善藥物的吸收［20］。

貫葉連翹能拮抗地高辛、茶堿、環(huán)孢菌素、華法林的吸收，并降低其生物利用度，使中草藥和西藥的藥效降低而毒性作用加重。

6 結(jié)論

我們不得不承認(rèn)，很少有醫(yī)師在開(kāi)處方的時(shí)候，或藥師在發(fā)給患者藥的時(shí)候詢問(wèn)患者正在服用哪些藥物。我國(guó)住院患者平均每日合并使用藥物5種，不合理用藥發(fā)生率達(dá)到21.8%。以中成藥為主并用西藥的占服用中成藥患者的24.70%，占服用湯藥患者的13.63%。以西藥為主并用中成藥的占服用西藥患者的57.34%，什么情況下中藥西藥會(huì)聯(lián)合應(yīng)用?中西藥聯(lián)合應(yīng)用的指征:病因診斷明確，西藥無(wú)針對(duì)性藥物治療或雖有藥效但價(jià)格昂貴，難以持久應(yīng)用。西醫(yī)診斷不明確，改善癥狀不佳或不持久，或藥物產(chǎn)生耐藥性，劑量日趨加大，患者不能耐受。西藥毒副反應(yīng)大，但完全依賴中藥治療也無(wú)特效時(shí)。正是由于上述原因患者才會(huì)選擇中西藥合用的建議。而作為醫(yī)務(wù)工作者對(duì)中西藥相互作用對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)中吸收環(huán)節(jié)的影響更應(yīng)有一個(gè)深刻的認(rèn)識(shí)，才會(huì)有的放矢的指導(dǎo)患者合理用藥并且避免醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。

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