陳會(huì)芳

重型顱腦損傷是指GCS≤8分、昏迷＞6 h的顱腦損傷。重型顱腦損傷患者常常因意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多而導(dǎo)致呼吸道梗阻，必須切開氣管以保持呼吸順暢。但行氣管切開術(shù)進(jìn)一步加大了肺部感染的機(jī)率，成為重型顱腦損傷患者死亡的另一主要因素［1］。ICU重型顱腦外傷并肺部感染受護(hù)理影響極大，提高護(hù)理質(zhì)量非常重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年7月至2011年7月，我院收共收治重型顱腦外傷患者192例，行氣管切開術(shù)87例，合并肺部感染39例?，F(xiàn)對(duì)39例重型顱腦外傷并肺部感染患者進(jìn)行回顧性研究，其中男25例，女14例，年齡39～75歲，中位年齡55.5歲。

1.2 臨床癥狀 39例患者多于昏迷后4～7 d發(fā)病，呼吸加快、痰液增多，最高體溫均超過(guò)38.5℃，肺部聽診有濕性啰音，胸片檢查有雙肺彌漫間質(zhì)性病變或點(diǎn)狀、片狀陰影。該病早期癥狀隱匿性強(qiáng)，胸片檢查無(wú)明顯特征改變，診斷和治療較困難。

2 肺部感染的原因

2.1 自身菌群下移致病部感染 有資料顯示，自身菌群下移是導(dǎo)致肺內(nèi)感染的主要原因。重型顱腦外傷患者多處于昏迷狀態(tài)，氣道清除功能較弱，呼吸道分泌物不能主動(dòng)吐出或咽下，當(dāng)因呼吸肌痙孿引起強(qiáng)有力呼吸時(shí)，很容易造成誤吸。另外，對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣中，采取半仰臥位感染機(jī)率要小于低臥位［2］。

2.2 機(jī)體免疫力下降致肺部感染 重型顱腦損傷會(huì)加快人體蛋白分解，但同時(shí)大劑量激素藥物又會(huì)抑制蛋白合成，再加上本身創(chuàng)傷及手術(shù)禁食，會(huì)使人體處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡狀態(tài)，大大降低了免疫能力?？股貞?yīng)用不合理，可能導(dǎo)致感染病菌的耐藥性增加，進(jìn)而難以控制，加重病情。另外，本組顱腦損傷患者年齡較大，自身免疫能力有下降趨勢(shì)。

2.3 醫(yī)源性因素致肺部感染 行氣管切開術(shù)后，置入氣管套管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)、氣切護(hù)理不當(dāng)時(shí)，極易發(fā)生肺部感染?？諝馔ㄟ^(guò)氣管套管直接進(jìn)入呼吸道，失去了呼吸道加溫濕化和屏障作用，容易導(dǎo)致呼吸道分泌物滯留感染，也容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入。另外，在皮膚表面寄生的細(xì)菌很容易在手術(shù)切口及皮下組織黏附或定植，引起感染。

3 針對(duì)性護(hù)理對(duì)策

3.1 保持呼吸順暢 對(duì)顱腦損傷后陷入昏迷患者采取去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以便清除嘔吐物和分泌物;注意患者痰量變化，間隔2 h翻身拍背一次;根據(jù)痰增加量適時(shí)排痰，排痰前要加快氧吸入量，排痰動(dòng)作要輕，并且要循序漸進(jìn)，切忌不可一次插入很深，以免損傷黏膜，造成肺部感染;病情允許情況下，適當(dāng)抬高患者頭部15°～30°，這樣有利于降低顱內(nèi)壓，同時(shí)還可減輕對(duì)肺的壓力;合理濕化可稀釋痰液并保持呼吸道通暢，臨床采用G2000型振動(dòng)式物理治療儀，霧化液加入痰液稀釋劑和抗生素，操作中嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作［3］。

3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 重癥患者口腔菌群失諧，很容易造成細(xì)菌定居，而口腔細(xì)菌可通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺部引起感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的重要措施之一。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)可疑黏膜損傷或霉菌時(shí)，應(yīng)立即行痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)致病菌類型進(jìn)行對(duì)應(yīng)的藥液沖洗，如膿血性單胞菌感染用雙氧水，真菌性單胞菌感染用碳酸氫鈉，如果口鼻腔內(nèi)分泌物、嘔吐物或出血積聚多時(shí)可進(jìn)行口鼻腔沖洗，沖洗過(guò)程中避免誤吸，做好防范措施，但對(duì)顱腦外傷所致腦脊液漏者禁止沖洗［4］。

3.3 早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體免疫力 早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，激活患者免疫系統(tǒng)，是避免肺部感染的有效途徑。意識(shí)清醒患者應(yīng)盡早經(jīng)口供食，處于昏迷患者應(yīng)在傷后第3天鼻飼流質(zhì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使患者獲得高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，提高機(jī)體抵抗力，糾正負(fù)氮平衡。良好的營(yíng)養(yǎng)支持還可以促進(jìn)創(chuàng)傷組織和神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.4 合理使用抗生素 護(hù)理人員要掌握合理用藥的知識(shí)，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用，根據(jù)藥物半衰期(T1/2)安排給藥時(shí)間，按規(guī)定時(shí)間用藥。監(jiān)測(cè)患者體溫，觀察有無(wú)呼吸困難，以及痰液的色、質(zhì)、量，聽診肺部啰音有無(wú)減少，定期行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便及時(shí)合理選用抗生素來(lái)預(yù)防和治療肺部感染。

3.5 減少醫(yī)源性感染 ICU內(nèi)實(shí)行全封閉管理，盡量避免人員流動(dòng)，以減少感染機(jī)率。護(hù)理人員要保持ICU內(nèi)清潔，空氣新鮮，溫度及濕度符合相關(guān)要求，并定期做空氣培養(yǎng)，進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員與患者接觸前后要洗手，醫(yī)療器械及操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn);霧化器、吸氧管道做到一人一用一消毒;氣管內(nèi)吸痰管與鼻吸痰管分離使用，吸痰管均為一次性使用。

綜上所述，重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染重在預(yù)防。護(hù)理人員在明確感染原因的基礎(chǔ)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，才能取得良好的效果。同時(shí)，患者在治療過(guò)程中容易產(chǎn)生焦慮、煩躁和緊張心理，護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，消除患者的不穩(wěn)定情緒，通過(guò)良好的護(hù)患溝通，使患者重拾治療信心，積極配合治療。

［1］劉艷芬.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的臨床護(hù)理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，(4):24.

［2］季文英.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，(9):35.

［3］陳敏.體能評(píng)估對(duì)老年患者術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)與干預(yù).解放軍護(hù)理雜志，2008，25(7B):42.

［4］王衛(wèi)清.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，5(1):61.