宋長軍 王志軍 秦向陽

我院自2005年12月至2011年5月共收治局部激素封閉后跟腱自發(fā)性斷裂5例。急性閉合性跟腱斷裂追問病史局部應用激素封閉3列。均因跟骨結節(jié)后疼痛診為“跟痛癥”，短期內(nèi)多次局部應用利多卡因加醋酸潑尼松龍注射治療?，F(xiàn)對8例曾反復多次使用糖皮質(zhì)激素進行局部封閉的跟腱斷裂的臨床表現(xiàn)、診斷，手術治療、術中所見、手術療效評定進行歸納總結，并探討糖皮質(zhì)激素在此過程中可能起的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男6例，女2例，平均年齡40歲;5例是注射激素3次后逐漸出現(xiàn)自發(fā)性跟腱斷裂，3例是急性閉合性跟腱斷裂追問病史既往跟腱有局部注射激素治療。

1.2 臨床檢查及診斷 患者通常表現(xiàn)為跛行、提踵無力，查體通?？赡軙袛嗔巡课坏拿黠@凹陷、小腿肌的萎縮、趾長屈肌代償腓腸肌-比目魚肌功能缺失所致的爪形趾及足弓異常升高但無明顯感覺異常或病理征存在。陳舊性跟腱斷裂者，疼痛、腫脹大都已消退且斷端間充填有纖維組織。此外，雖然主動跖屈活動減弱，但仍可通過踇長屈肌、腓骨肌等代償，使跖屈有一定幅度。故很難僅憑臨床體征而做出正確診斷。高度疑診時，可行具體的?？茩z查試驗幫助診斷。如Thompson試驗、Matles試驗、0'Brien針試驗和Copeland試驗，如果以上試驗中有2項為陽性，則確診存在跟腱斷裂。此外影像學檢查可輔助診斷。踝關節(jié)側位片可顯示Kager三角扭曲及遠端肌腱輪廓變形。MRI能顯示完全斷裂的肌腱斷端的詳細情況［1］。

2 治療方法

急性閉合性跟腱斷裂直接選擇手術治療。對于陳舊性跟腱斷裂，保守治療僅適于有手術禁忌或拒絕手術，或傷后時間較長、小腿三頭肌力已恢復且無再需治療干預的病例。但陳舊性跟腱斷裂通常與顯著的功能受限相關，大多數(shù)主張應當手術治療，而手術方法亦多種多樣。我們對于缺損＜2.5 cm者，可行端-端縫合修補。但陳舊性斷裂的跟腱斷端多有萎縮、收縮及瘢痕組織修復，手術缺損多＞3 cm，采用翻轉(zhuǎn)腱瓣、V-Y 修復的手術方法［2］。

2.1 斷端縫合 對于缺損＜2.5 cm的跟腱斷裂，可直接行斷端縫合修補。常用的方法有Kessler縫合法、Krackow縫合法和Bunnell縫合法等。國內(nèi)有利用Kessler跟骨直接縫合法并取得優(yōu)良效果者。

2.2 腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn) 通常陳舊性跟腱斷裂，肌腱斷端收縮及萎縮，很難單純端端縫合完成修補，并且跟腱周圍局部可用于手術修復的組織很少，翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣已成為目前開放手術修補中最常用的方法之一。Bosworth法是從腓腸肌中央取一腱瓣將其橫穿斷裂跟腱的近端及遠端來修復缺損，即在肌腱近側斷端區(qū)域做基底位于遠側的長條形腱瓣，并向下翻折覆蓋缺損。

2.3 v-Y修復在三頭肌腱膜上作一倒V形切口，將組織瓣向下拉，湊攏斷腱斷端，使V形切口變成Y形。此手術方法的優(yōu)點是可以保證端對端的吻合，并且拉下來的腱瓣可代替游離組織和轉(zhuǎn)位肌健。但自此法設計20多年來，未能被廣泛采用。多數(shù)作者認為拉下的腓腸肌腱瓣畢竟是近端游離的腱瓣，尤其是缺損較大時，腱瓣的血運以及整個跟腱的血運可能受影響。

2.4 術中所見 見跟腱變性較嚴重，范圍廣，成絲狀斷裂，斷端直接吻合困難，損傷類型為撕裂型，我們多采取腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)術治療。

3 治療結果

術后踝跖曲30°、屈膝30°位長腿石膏固定。3周后改用高跟斷腿石膏固定，6周拆除，進行康復訓練，保護3個月，半年內(nèi)不做劇烈運動。平均隨訪18個月，結果:優(yōu)5例，良2例，差1例;優(yōu)良率97%。陳舊性跟腱斷裂術后康復期相對較長。

4 討論

跟腱起自小腿中1/3，止于跟骨后結節(jié)中點，由腓腸肌腱和比目魚肌腱混合而成。跟腱的血供來源于腓腸肌內(nèi)的肌支，跟腱兩旁節(jié)段性橫支，脛后動脈的跟腱支及內(nèi)側支和腓動脈的跟腱支及外側支互相交織而成的血管網(wǎng)。且跟腱的血供兩端豐富，中段則差，跟骨附著點上方4 cm處跟腱最窄，故中段最易斷裂。糖皮質(zhì)激素副作用可促使蛋白質(zhì)消耗，肌組織水腫及纖維變性阻礙成纖維細胞及小血管的形成［3］。反復應用激素可使細小分支逐漸變性堵塞，從而影響血供造成變性易斷裂。治療:跟腱斷裂由于跟腱變性較嚴重，范圍廣，成絲狀斷裂，斷端直接吻合困難，多采取腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)術治療。

5 結論

對慢性跟腱周圍炎進行局部封閉治療過程中，糖皮質(zhì)激素對跟腱斷裂具有負面影響，會加重跟腱的缺血和變性，使跟腱更易斷裂。應引起重視。

［1］胥少汀，等.實用骨科學.第3版.人民軍醫(yī)出版社.

［2］陶杰，丁浩，等.跟腱斷裂的修復與療效.骨與關節(jié)損傷雜志.，2001，(04).

［3］黃炎.長期應用糖皮質(zhì)激素的毒副作用.中國實用兒科雜志，2000，15(1).