汪波

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染，屬難治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法，治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 插管48 h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌。

1.2 外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10×109/L或較原先增加25%。

1.3 肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高。

1.4 X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤(rùn)病灶。

1.5 氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)大于106/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)。

2 預(yù)防措施

2.1 切斷外源性傳播途徑 近年來各類抗生素，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率(包括VAP)下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素外，亦與醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識(shí)，特別注意以下幾點(diǎn)。

2.1.1 洗手 醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105 cfu/cm2［1］，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。

2.1.2 共用器械的消毒滅菌 污染的器械如呼吸機(jī)、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源。這主要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí)，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體。傳統(tǒng)方法是每24 h更換1次管道。最近美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問委員會(huì)(HICPAC)推薦至少48 h以上更換1次，以減少管道被污染的機(jī)會(huì)。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2～7 d更換1次為宜。呼吸機(jī)霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃ ～50℃之間為宜。

2.1.3 患者及病原體攜帶者的隔離 呼吸道合胞病毒(RSV)傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對(duì)該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。

2.1.4 病室管理 由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將患者安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊;嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染;病房定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。

2.2 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

2.2.1 氣道管理 上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，均易發(fā)生VAP。具體措施:①痰液觀察:觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀和黏稠度，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。②充分氣道濕化:加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時(shí)間等影響，采用20 ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支(4000 u)，2～3 ml/(1～2)h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時(shí)間。③正確吸引分泌物使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負(fù)壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出;動(dòng)作要輕巧，負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷黏膜。對(duì)不能耐受缺氧的患者，吸引前后分別將吸入氧濃度(FiO2)調(diào)至100%;酌情控制一次吸引時(shí)間(≤15 s)，并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染幾率，間隔時(shí)間根據(jù)患者分泌物多寡酌情掌握。④正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重。

2.2.2 口咽部管理 近年來有學(xué)者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，在由咽部進(jìn)入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途徑［2］。口腔內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖，氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而提高VAP的發(fā)生率。Marik等通過143例次VAP分析鑒定，大部分細(xì)菌來源于口咽部常住菌，因此，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次;氣管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4 h更換1次;氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護(hù)理2次，并及時(shí)清理口腔分泌物。

2.2.3 控制胃內(nèi)容物反流

2.2.3.1 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。

2.2.3.2 控制胃內(nèi)容物反流。

2.2.4 加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗生素 全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對(duì)建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時(shí)，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。

［1］馬愛群，于保平.內(nèi)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社:65-69.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，1.